Спинальный гнойный эпидурит (пахименингит наружный)

Спинальный гнойный эпидурит (пахименингит наружный, спинальный эпидуральный абсцесс, гнойный перипахименингит) представляет собой быстроразвивающееся гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга. Заболевание имеет вторичную природу и возникает вследствие проникновения бактериальной инфекции из очага гнойного воспаления в эпидуральное пространство. Характер заболевания может быть диффузным (разлитым) или ограниченным (в виде отдельных очагов различной величины).

Эпидуральные абсцессы чаще всего развиваются в заднем эпидуральном пространстве, что обусловлено наличием в нем густой сети лимфатических щелей и отсутствием эпидуральной клетчатки в переднем отделе. Локализация гнойного воспаления в большинстве случаев наблюдается в среднем и нижнем грудном отделе позвоночника. Мягкая мозговая оболочка и спинной мозг, как правило, в патологический процесс не вовлекаются, однако в них могут развиваться дегенеративно-деструктивные и вторичные воспалительные реактивные изменения (в результате развития отека, интоксикации, компрессии, нарушения лимфо- и кроводинамики).

Причины возникновения спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Можно выделить несколько основных причин, провоцирующих развитие спинального гнойного эпидурита:

• непосредственный переход инфекционного возбудителя в эпидуральное пространство при туберкулезных и остеомиелитических процессах в позвоночнике;
• распространение преимущественно стафилококковой инфекции гематогенным или лимфогенным путем из гнойных или инфекционных очагов в организме (фурункул, абсцесс и пр.);
• прямое проникновение инфекции в эпидуральное пространство при пункциях (в единичных случаях).

Этиология и патогенез

Эпидурит спинномозгового канала почти всегда является вторичным заболеванием на фоне имеющихся очагов бактериальной или грибковой инфекции. Около 80% случаев образования гнойного спинального абсцесса связаны с инфицированием стафилококком – неподвижных грамположительных бактерий шарообразной формы. Стафилококк является представителем условно-патогенной флоры человека и может в больших количествах обнаруживаться (в латентной форме) на кожных покровах и слизистых оболочках, включая эпителиальные оболочки внутренних органов. Широко распространен стафилококк в медицинских учреждениях, поэтому первичная профилактика стафилококковой инфекции направлена на уничтожение данного возбудителя в больницах и роддомах при помощи регулярной дезинфекции помещений и поверхностей.

Эпидурит спинномозгового канала

Специалисты полагают, что вызвать воспаление эпидуральной клетчатки могут хронические очаги инфекции. Инфекционные патологии, протекающие в острой форме, не вызывают таких тяжелых последствий при условии правильного и своевременного лечения, так как основной путь инфицирования головного и спинного мозга – гематогенный, то есть, через кровь. В таблице ниже перечислены основные группы заболеваний, которые чаще всего оказываются причиной вторичного инфицирования позвоночного пространства.

Грыжа диска, эпидурит

Таблица. Какие заболевания могут быть причиной эпидурита?

Риск эпидурита на 22,9% выше у больных с травмами и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, межпозвоночной грыжей, хроническим медиастинитом (воспалением средостения – анатомического пространства среднего отдела грудной клетки, ограниченного позвонками и грудиной). Некоторые врачи полагают, что в группу риска входят и больные с аутоиммунными расстройствами, например, муковисцидозом, рассеянным склерозом, аллергией.

Виды эпидурита

Важно! Примерно у 4,7% женщин эпидурит позвоночника возникает в первые дни после родов. Причиной воспаления в этом случае является занесение инфекции с катетером, который вводится в эпидуральное пространство для местного обезболивания (эпидуральная анестезия). Привести к проникновению бактерий в спинномозговой канал может недостаточная стерильность используемых материалов или неправильная обработка места прокола антисептиками.

У женщин болезнь часто появляется после родов

Бандажи для беременных

Симптомы спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Спинальный гнойный эпидурит обычно развивается остро, с повышением температуры тела (до 40 °C), ознобом, общим недомоганием и головными болями. При хроническом течении характерно постепенное начало заболевания с менее выраженными клиническими симптомами.

Вследствие поражения задних корешков, гипестезии или анестезии по сегментарному типу развивается болевой синдром различной интенсивности с возможной иррадиацией вдоль всего позвоночника, возникает сдавление спинного мозга. При распространении воспалительного процесса на мышцы спины может отмечаться припухлость.

В течение первых дней к боли присоединяется нарастающая слабость в конечностях (преимущественно в ногах), а также частичное или полное нарушение функции тазовых органов (при выраженном миелитическом синдроме). В результате компрессии спинного мозга ниже очага поражения возникает снижение чувствительности по корешковому или проводниковому типу, возникают парезы и параличи (преимущественно нижних конечностей), образуются пролежни.

Переход острого гнойного эпидурита в хроническое состояние характеризуется стабилизацией или некоторым ослаблением компрессионного синдрома:

• уменьшение радикулярных болей;
• относительное восстановление функций тазовых органов;
• относительное восстановление двигательных функций пораженных конечностей;
• снижение температуры тела.

При хроническом течении заболевания наблюдается смена фаз обострения и затухания патологического процесса.

Спинальный эпидурит

Спинальный эпидурит (epiduritis; синоним: спинальный эпидуральный абсцесс, наружный гнойный пахименингит, гнойный перипахименингит) — это воспалительный острый или хронический процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга [4].

Классификация.

Классически выделяют, как и в любом другом воспалительном заболевании, острую и хроническую форму. Чаще всего поражаются позвонки нижнего грудного и поясничного отдела.

В зависимости от локализации заболевания выделяют эпидурит:

1) ограниченный – область поражения ограничивается только грыжевым выпячиванием;

2) неограниченный – воспалительный процесс наблюдается в нисходящих и восходящих сегментах;

3) распространенный односторонний – воспаление наблюдается только с одной стороны;

4) распространенный двусторонний – процесс воспаления захватывает обе стороны [3] ;

5) рубцово-спаечный — может возникнуть после операции по удалению грыжи или другого вмешательства. При этом на месте проведенных манипуляций возникают фиброзные разрастания, которые и вызывают воспаление.

6) Различают внутренний и наружный эпидурит спинного мозга. Первая разновидность встречается редко. Чаща наблюдается наружный вид, при котором воспа­лительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клет­чатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. [2]

Кроме того, выделяют две формы заболевания:

1) Гнойный: Самая тяжелая форма заболевания, характеризуется наличием гнойного очага в области эпидурального пространства.

2) Негнойный (серозные, серозно-фиброзные, гиперпластические): часто имеет скрытый характер течения. В ходе развития заболевания не наблюдается возникновение нарушений неврологического плана. Вялотекущие процессы могут привести к изменениям в эпидуральной клетчатке, а также нарушить целостность твердой мозговой оболочки. Часто фиброзная ткань разрастается, а воспаление переходит на мягкие оболочки спинного мозга. Нарушается ликворообращение, сосуды сдавливаются. Результатом такого воздействия становятся ишемические изменения в спинном мозге [3].

2. Этиология и патогенез.

Гнойный эпидурит обычно развивается как осложнение гнойных про­цессов рядом с эпидуральным пространством: остео­миелита позвоночника, заднего медиастинита, паравертебрального абсцесса, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафи­лококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзил­лита, рожи, пиелита, инфицированного аборта, фурункулеза. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гема­тогенным путем. Локали­зуется процесс чаще всего в нижнем грудном отделе. Абсцесс обычно распространяется на протяжении 3—4 позвонков. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает, поэтому мягкие оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственна не участвуют. Но они могут, конечно, страдать от давления, воздействия токсинов, расстройства кровообращения и лимфообращения и других патогенных факторов [1, 3]. Негнойный эпидурит, согласно мнению исследователей, нередко протекает латентно. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений. Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчат­ке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануля­ционной, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые обо­лочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом окружая спинной мозг, нарушает ликворообращение, сдавливает сосуды и вызывает ишемические изменения в спинном мозге и его оболочках [1, 3].

Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5—10 раз, срастаясь с надкостницей позвонков, с одной стороны, и с мягкими оболочками — с другой, постепенно прогрессируя, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертро­фический пахименингит, по терминологии старых авторов [2].

Хронический эпидурит — вторичное заболевание, осложняющее туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесен­ной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухолью в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболе­вания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническими эпидуритом. Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается опи­санный старыми авторами гипертрофический шейный пахименингит. Руб­цовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее оди­наковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой обо­лочки. [2]

3. Клиническая картина

Гнойный эпидурит.

Болезнь начинается остро, реже подостро. Появляются симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, го­ловные боли, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг). На этом фоне развиваются корешковые боли, симптомы натяжения, парестезии, нарушение функции тазовых органов. Позднее возникают параличи, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера. При поражении на шейном уровне развивается тетрапарез разной выраженности до плегии. Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: вялость отдельных рефлексов, гипестезия, похудание мышц [1, 2]

Негнойный_эпидурит. Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровож­дающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда возникает приступ, напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, от топики процесса. Часто наступает ремиссия (характеризуется уменьшением радикулярных болей, относительным восстановлением функций тазовых органов и движений в пораженных конечностях, снижением температуры до субфебрильной) , после чего боли возобновляются. Кроме того, возникают тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает белково-клеточную диссоциацию или да­же полный синдром Фруэна — Нонне. Все неврологические симптомы с тече­нием времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в области поз­воночника при отсутствии изменений костей на рентгенограмме, движе­ния позвоночника на уровне очага ограничены, постукивание по одному или нескольким остистым отросткам болезненно. Температура тела может быть как нормальной, так и может незначительно колебаться. Кровь также большей частью не изменена. В периоды обострения процесса СОЭ повышена, выявляется нейтрофильный сдвиг [1, 2].

4. Диагностика

Для распознавания спинальных эпидуритов предложена (Д. Куимов) следующая триада:

— острые корешковые боли на фоне высокой температуры и менингеальных явлений;

— синдром нарастающего сдавления спинного мозга — острый компрессионный синдром;

— наличие гнойного или инфекционного очага в организме (по МРТ). Кроме того проводится, в первую очередь, лабораторная диагностика ( Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРБ). Так же в ходе оперативного лечение возможно применение цитологического исследования. Кроме того, важно проводить дифференциальную диагностику со спондилодисцитами, спондилитами, паравертебральными абсцессами, менингитом, миелитом, опухолевым поражением [1].

Диагностика острых гнойных эпидуритов не представляет больших затруднений. Хронические эпидуриты обнаруживаются либо на операции по поводу других поражений спинного мозга, либо на секции [5].

5. Лечение

Классически выделяют консервативное и хирургическое лечение. В случае описываемого заболевания без применения обоих типов лечения нельзя обойтись.

При установлении гнойного этиологии эпидурита показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидураль­ного пространства от гнойного экссудата с последующим энергичным лече­нием антибиотиками. Во время операции вскрывать твердую мозговую обо­лочку не следует. Применяют антибиотики широкого спектра действия (чаще пенициллины) [2].

В случае негнойного эпидурита- лечение так же, в первую очередь, хирургическое. Антибиотики назначаются до и после опе­рации [2].

В последующем показано проведение разного по длительности ( в зависимости от выраженности неврологического дефицита) реабилитационного лечения, включая лечебную гимнастику и физиопроцедуры. Кроме того, при длительном обездвиживании пациента нельзя забывать о риске ТЭЛА и проводить антикоагулянтную терапию и другие виды симптоматического лечения.

6. Прогноз

Прогноз во многом зависит от того, насколько рано пациент обратится к специалисту. Ранняя диагностика позволяет начать своевременное лечение и снизить негативные последствия заболевания. Безусловно необходимо своевременно выявить возбудителя процесса инфицирования и провести грамотное оперативное вмешательство и антибактериальную терапию. Если лечение было начато несвоевременно, то эпидурит может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму. Среди последствий в этом случае отмечают нарушения двигательных способностей в виде пареза, плегии, расстройств чувствительности, а также расстройств функции тазовых органов ( недержание мочи или хроническая задержка). Кроме того, при длительной иммобилизации больного, могут образоваться пролежни, ТЭЛА, различная урогенитальная инфекция. При несвоевременном или неполном лечении больной может навсегда остаться инвалидом.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга, 2015г
2. http: //surgeryzone. net/nevrologia/epidurit-spinnogo-mozga. html
3. http: //neurodoc. ru/bolezni/spinnoy-mozg/epidurit. html
4. http: //www. medical-enc. ru/m/26/epidurit. shtml
5. https: //ortocure. ru/pozvonochnik/prochee/epidurit. html

Диагностика спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Диагноз устанавливается после выявления типичных клинических симптомов, изучения характера течения заболевания и дифференциация с поперечным миелитом и другими заболеваниями, вызывающими компрессию спинного мозга (опухоли, травмы).

Лабораторные исследования:

• подтверждение воспалительного процесса в организме (увеличение СОЭ, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
• получение гноя с помощью пункции эпидурального пространства на уровне поражения;
• поясничная пункция (для обнаружения блокады субарахноидального пространства).

Из инструментальных диагностических методов наиболее полную информацию предоставляют МРТ и КТ.

Как проявляется заболевание?

Симптомы эпидурита зависят от формы, в которой протекает заболевание. У подавляющего большинства пациентов воспалительный процесс удается выявить в острой форме, так как острый спинально-эпидуральный абсцесс протекает с ярко выраженной симптоматикой и часто приводит не только к ограничению подвижности, но и параличу конечностей. Основным признаком гнойного эпидурита является радикулопатия (корешковый синдром). Корешковый синдром представляет собой комплекс невралгических симптомов, возникающих на фоне компрессии спинномозговых корешков, на конце которых находится большое количество нервных рецепторов. Корешковый синдром при эпидурите включает в себя следующие признаки:

• интенсивная боль и прострелы, которые могут возникать в любых отделах позвоночного столба и усиливаются при подъеме тяжестей, резких движениях, кашле и других видах нагрузки;
• нарушение чувствительности нервов в области воспаления (если в нерв ткнуть иглой, больной ничего не почувствует);
• атрофия и слабость мышечного корсета, поддерживающего позвоночник;
• нарушение функционирования органов, расположенных в полости малого таза;
• онемение верхних и нижних конечностей.

Корешковый синдром

Острая форма эпидурита сопровождается сильной интоксикацией: у больного поднимается температура (до 39-40°С), появляется сонливость, слабость, возникают интенсивные головные боли. У некоторых пациентов наблюдается сильная тошнота, отсутствие аппетита, возможна многократная рвота.

Обратите внимание! Если в патологический процесс вовлекается мозговая оболочка, пациенту ставится диагноз «пахименингит наружный». В этом случае у больного будут проявляться все симптомы бактериального менингита: светобоязнь, повышенная чувствительность к громким звукам и иным раздражителям, снижение эластичности мышечной ткани, расположенной в области затылка.

Наружный пахименингит

Лечение спинального гнойного эпидурита (пахименингита наружного)

Консервативные методы лечения включают интенсивное применение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии эффекта требуется неотложное хирургическое вмешательство – ламинэктомия (вскрытие позвоночного канала посредством удаления дуг позвонков), удаление гнойника и дренирование эпидурального пространства. После операции назначается массивная терапия антибиотиками и восстановительная терапия. При своевременном лечении и отсутствии диссеминации гнойников по эпидуральному пространству, прогноз благоприятный. На более поздних стадиях заболевания, как правило, прогноз неблагоприятный.

Вернуться к списку

Рекомендации по режиму

Во время лечения больной должен максимально ограничить двигательную активность. В этот период пациентам рекомендуется постельный режим, усиленное питание с повышенным содержанием витаминов и продуктов, богатых кальцием и фосфором (рыба, яйца, творог, сыр). Полезно включать в меню блюда, в составе которых присутствует желатин (желе, холодец, пудинг): он укрепляет хрящи и снижает риск дистрофии и дегенерации позвонков.

Лечебная гимнастика в бассейне с морской водой

После окончания терапии больному рекомендуется восстановительное санаторное лечение с применением физиопроцедур, грязелечения и лечения минеральными водами. Для поддержания и восстановления нормального кровообращения в сосудах позвоночника рекомендуется регулярно выполнять упражнения ЛФК, подобранные врачом. Заниматься можно через 2-4 недели после окончания лечения.

Причины

Болезнь возникает в эпидуральной части спинного мозга. В ходе развития воспаление охватывает твёрдую оболочку головного мозга.

В данный момент нет единого мнения о причинах недуга. Часть учёных придерживается мнения об инфекционном характере первичной причины, другие считают, что болезнь является аутоиммунной реакцией организма вследствие других инфекционных заболеваний.

Факторы возникновения эпидурита:

• Патологии позвоночника;
• Перенесённая операция на позвоночнике либо взятая из него пункция, вследствие чего инфекция повреждает эпидуральную позвоночную зону и пациент ощущает постоянную усталость.

Патологии позвоночника

Перенесённая операция

Эпидурит у детей

В детском возрасте данное заболевание распространено мало. Преимущественно оно встречается у пожилых людей и у тех, кто уже имеет какие-то проблемы с позвоночником. У детей недуг встречается в случае его наследования. В детском возрасте прогноз более благоприятный, эпидурит лучше поддаётся лечению, случаи летальных исходов неизвестны. По окончанию лечения у ребёнка не будет никаких отличий от его ровесников.

Для профилактики необходимо избегать переохлаждений, особенно ног.

Диагностика

Из-за неспецифичности симптомов диагностировать эпидурит на начальной стадии часто не выходит. Анализы также не выявляют каких-либо отличий от показателей, свойственных многим другим недугам. После осмотра врачом пациента врач направляет больного на дополнительные диагностические процедуры. Это могут быть рентгенография, пункция спинного мозга, МРТ.

Часто назначается также поясничная пункция, позволяющая обнаружить локально-спинальную форму эпидурита. При сложной форме болезни необходима МРТ, дающая представление о протекании заболевания. После этого больному назначают комплексную терапию.

Симптомы

Диагностика представляет определённые трудности, так как симптоматика эпидурита позвоночника сходна с симптоматикой других недугов. Вследствие этого часто совершается диагностическая ошибка. Основные проявления эпидурита позвоночника:

1. Повышение температуры;
2. Общая слабость;
3. Часто повторяющиеся приступы головной боли, головокружения;
4. Частичная либо полная потеря своих функций органами малого таза;
5. Боль в руках и ногах;
6. Непроизвольные мышечные сокращения (данный симптом является также характерным признаком радикулита).

Лечение

После того, как определён диагноз, назначается комплексная схема лечения. Самолечение при этом заболевании недопустимо.

Основным способом лечения является хирургический. Проводится ламинэктомия (операция, заключающаяся во вскрытии позвоночных дуг) или операция по устранению грыжи позвоночника. Назначаются антибиотики для подавления инфекции. Выбор конкретных препаратов определяется очагом инфекции.

Если болезнь протекает с образованием гноя, единственный эффективный метод лечения — ламинэктомия. Эта операция позволяет минимизировать воздействие на поражённый недугом участок. При спазмах назначаются миорелаксанты.

С целью уменьшения боли используются препараты группы глюкокортикостероидов.

Только комплексный подход к терапии делает её эффективной. Улучшить состояние позвоночника позволяют препараты-хондропротекторы.

Кроме того, назначаются витаминные препараты, а также гормональные. Все способы народного лечения эпидурита являются неэффективными. Изменения в рационе питания также не имеют смысла.

Прогноз

Прогноз при эпидурите определяется временем проведения диагностики недуга. При гнойной форме заболевания диагностика является относительно несложной задачей. При хронической форме эпидурит часто обнаруживается лишь при операции.

В целом прогноз зависит
от 4-х факторов: своевременность диагностики; причина заболевания; охват заболеванием различных участков организма; своевременность и качество проведения операции. Проведённое вовремя хирургическое вмешательство приводит к положительному исходу. Но при хроническом эпидурите даже после успешного лечения пациент приобретает инвалидность, а возможным отрицательным результатом является смерть больного от осложнений.