Диета при псориазе: какие продукты можно и нежелательно употреблять?

Псориатический артрит

— это вторичное воспалительное заболевание суставов с хроническим течением. Проявляется у каждого 4-го пациента с псориазом, как следствие основного заболевания. Часто воспалительный процесс затрагивает не только периферийные суставы, но и перебрасывается на позвоночник, вовлекает связки и сухожилия.

Псориатический артрит — хроническое воспаление суставов, следствие псориаза.

Обычно болезнь дает о себе знать в возрасте 25-50 лет, однако встречается и более ранняя, ювенильная форма

, при которой дебют заболевания происходит уже в 9-11 лет. С небольшим перевесом псориатическому артриту больше подвержены женщины.

Хотя обычно заболевание протекает в легкой и средней форме, примерно 10-15% пациентов страдает от инвалидизирующей формы

.

Причины псориатического артрита

Точные причины псориатического артрита на данный момент наукой не установлены. Предполагается, что его может спровоцировать совместное действие таких факторов, как:

• наследственная склонность к заболеваниям опорно-двигательного аппарата (на данный момент является ведущей причиной псориатического артрита, по мнению ревматологов);
• сильные эмоциональные потрясения, стрессы, работа, связанная с высокими психологическими нагрузками;
• недавно перенесенные вирусные и инфекционные заболевания;
• носительство стрептококковой инфекции, наличие очагов хронического воспаления в организме;
• неблагоприятная экологическая ситуация в регионе проживания;
• различные травмы (в т.ч. полученные в отдаленном прошлом);
• вредные привычки;
• неправильный образ жизни, в особенности, несбалансированное питание;
• избыточный вес;
• длительный прием некоторых медикаментов;
• иммунодефицитные состояния;
• депрессия;
• интенсивные физические нагрузки;
• недавнее родоразрешение, менопауза, нарушения в работе эндокринных желез и возрастные гормональные изменения.

Чаще всего артрит псориатического типа поражает пациентов среднего возраста с аутоиммунными поражениями ногтей и характерными для псориаза бляшками. Наблюдается зависимость между проявлением артрита и состоянием нервной системы — расшатанные нервы и повышенная возбудимость могут спровоцировать дебют болезни

.

Также замечено, что женщины чаще страдают от симметричного псориатического артрита, а мужчины — обращаются с воспалением позвоночных суставов и межфаланговых суставов конечностей.

Виды псориатического артрита

Свыше ⅔ больных псориатическим артритом наблюдаются поражения крупных суставов

— при этом болезнь может распространяться только на один сустав или затрагивать сразу несколько. Чаще всего при этом страдают коленный и голеностопный суставы, чуть реже — тазобедренный. Как и при ревматоидном артрите, болезнь может поразить абсолютно любое сочленение. У 15% пациентов наблюдается олигоартрит, при котором воспаление начинается в 3 и более суставах.

Ревматологи выделяют 5 условных форм псориатического артрита. Следует учитывать, что эти формы могут сочетаться, находиться в промежуточном состоянии и даже переходить одна в другую у одного и того же пациента.

• Симметричный полиартрит
  — по проявлениям напоминает ревматоидный артрит (сопровождается болью, воспалением, отеком, скованностью по утрам). Эта форма отличается сравнительно легким течением и практически не приводит к заметным деформациям суставов, образованию узелков. Чаще всего поражает периферийные суставы.
• Асимметричный олигоартрит
  — поражает 2-4 суставов (обычно суставы пальцев рук и ног). Часто он сопровождается дактилитом — воспалением суставов, который приводит к распуханию пальцев (т.н. “пальцы-сардельки”. Боли при асимметричном олигоартрите достаточно интенсивные, а ограничение подвижности — выраженное.
• Артрит с вовлечением дистальных суставов пальцев
  (т.е., расположенных ближе к ногтю). В отличие от ревматоидного артрита, псориатический может поражать все суставы пальца, вследствие чего может образоваться сращение суставных поверхностей вплоть до полной неподвижности пальца. Для нее характерна диффузная (отечная) припухлость, покраснение кожи над сочленениями. Эта форма псориатического артрита может затрагивать суставы пальцев ног и рук — как по отдельности, так и вместе.
• Осевая(аксиальная)форма
  — для нее характерно воспаление межпозвонковых и крестцово-повздошных (расположены в области поясницы, в задней части таза) суставов. Она чаще наблюдается у мужчин (до 40% страдающих от псориатического артрита). Сопровождается воспалительными болями в спине, умеренным ограничением подвижности при наклонах вперед, назад и в стороны. Аксиальную форму псориатического артрита ставят больным, которые жалуются на поясничные боли продолжительностью свыше 3 месяцев, которые появились до 45 лет.
• Мутилирующая форма
  — этот вид псориатического артрита встречается примерно у 5% больных сопровождается обезображиванием, деформацией суставов. Характерным его признаком считаются т.н. телескопические пальцы. Эта патология вызвана рассасыванием костной ткани в концевых фалангах пальцев и головках костей пясти. Как следствие, пальцы укорачиваются, приобретают припухший у основания и суженный к кончикам (конусообразный) вид. Кончики пальцев становятся истонченными, остроконечными. Патология имеет не только эстетические последствия: вследствие искривления пальцев больные страдают от их подвывихов и неподвижности суставов, различных контрактур (стойких ограничений подвижности), нарушения нормальных осей движения. Изменения почти всегда носят асимметричный характер.

Редко и исключительно у мужчин может проявляться злокачественная форма псориатического артрита. Она возникает на фоне атипичного псориаза, сопровождается повышением температуры, ознобом, сильными болями, которые не поддаются купированию обычными анальгетиками. Больные стремительно худеют, жалуются на образование язв, осыпание волос, увеличение и болезненность лимфатических узлов. Сильный суставной синдром сопровождается нарушениями в работе сердца и почек, иногда — мозга

.

Симптомы псориатического артрита

Симптомам псориатического артрита почти всегда предшествуют дерматологические проявления псориаза. При этом бляшки, язвы, шелушение кожи могут появиться как за несколько лет, так и за 2-3 месяца до боли в суставах. Такое развитие патологии наблюдается по меньшей мере у 6 из 7 пациентов; у остальных суставной синдром может быть первичным. Примерно 15% больных замечают симптомы псориатического артрита в течении первого года после поражения кожных покровов.

Прогресс болезни обычно идет параллельно прогрессу псориаза, однако прямой корреляции между разрастанием очагов псориаза и осложнением артрита не наблюдается

.

К общим неспецифическим симптомам псориатического артрита относится:

• боль и отек в суставах
  (чаще — периферических);
• чувство скованности по утрам, которое может прогрессировать
  (переходить в постоянную скованность или частичное ограничение подвижности) или оставаться на месте;
• энтезопатия — боль при ощупывании или сдавлении суставов в местах прикрепления сухожилий
  (эти участки особенно подвержены воспалительному процессу при псориатическом артрите).

Симптомы псориатического артрита могут сопровождаться гнойниками, синдромом наперстка (деформация ногтей с образованием углублений) и другими признаками псориаза.

Специфические симптомы псориатического артрита (ПА) включают:

• воспаление суставов пальцев и их распухание по веретенообразному типу (дактилит);
• отек, который сопровождается синюшностью и побагровением кожи;
• скованность движений в позвоночнике (в случае псориатического спондилита или одностороннего сакроилеита);
• патологическое изменение формы суставов с порозовением кожи над ними;
• снижение эластичности связок, сухожилий и мышц, которое приводит к дискомфорту при движениях, вывихам и подвывихам;
• усиление скованности во второй половине ночи и к утреннему пробуждению, а также ее постепенное затухание в ходе бытовой активности или разминки;
• заметные попытки пациента поберечь пораженные суставы, перенести нагрузку с них на здоровые;
• при некоторых формах ПА — укорочение пальцев.

Важно учитывать, что при артрите псориатического происхождения отсутствуют характерные для ревматоидного артрита ревматоидные узелки

.

Псориатический артрит часто имеет непредсказуемое течение с периодическими обострениями и последующей ремиссией. Чаще он имеет скрытое начало; ремиссии наступают быстрее, полнее и проще, чем при ревматоидном артрите. Агрессивное течение болезни с редкими ремиссиями имеет неблагоприятный прогноз

.

При отсутствии лечения или при злокачественном течении симптомы псориатического артрита могут нарастать вплоть до инвалидности пациента

.

Диагностика псориатического артрита

Псориаз — длительное хронически рецидивирующее заболевание кожи, поражающее 1—3% населения Земли. К одному из наиболее тяжелых инвалидизирующих проявлений этого заболевания относится поражение суставов — псориатический артрит (ПсА), который по разным данным составляет от 6 до 42% случаев одновременного поражения кожи и суставов [1, 2].

Согласно обобщенным данным европейских и американских исследований, больные c тяжелыми формами псориаза (ПсА, псориатическая эритродермия) составляют около 1/3 всех больных псориазом и являются основным контингентом пациентов, обращающихся к врачу [3].

ПсА может развиться в любом возрасте, в том числе и в детстве, но чаще всего возникает в период 30—50 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, но у женщин заболевание начинается, как правило, в более раннем возрасте [4, 5].

Клинические проявления псориатического артрита

ПсА — хроническая воспалительная серонегативная спондилоартропатия с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов рук, плюснефаланговых суставов стоп, а также позвоночника в сочетании с кожными проявлениями псориаза [6, 7]. ПсА характеризуется скованностью, болезненностью, повышением температуры, припухлостью суставов, окружающих связок и сухожилий. ПсА может проявляться асимметричным прогрессирующим поражением суставов и протекать в виде олиго- или полиартрита [8]. Поражаются любые суставы, включая периферические (например, дистальные межфаланговые) и/или аксиальные (осевые) суставы (позвоночник, крестцово-подвздошное сочленение). При ПсА также возможно поражение околосуставных структур, проявляющееся тендовагинитом (воспаление синовиальной оболочки сухожильного влагалища), дактилитом, или утолщением пальцев по типу сосисок (воспаление всего пальца), и энтезопатией (воспаление в местах прикрепления сухожилий к костям) [9].

Симптомы ПсА могут варьировать от легких до очень тяжелых. Выраженность кожного процесса и артрита обычно не коррелирует друг с другом. ПсА может начинаться медленно, со слабо выраженных симптомов.

Спектр воспалительных изменений в суставах очень велик: от аксиальных до периферических поражений, воспаление синовиальной и подлежащих тканей, энтезит, остеит, нарушение формирования кости, тяжелый остеолиз.

В случаях с ПсА, также как в отношении других серонегативных спондилоартропатий, известны внесуставные проявления: воспаление глаз, слизистых оболочек, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем (ирит, конъюнктивит, аневризма аорты, уретрит) [10].

Течение ПсА изменчиво и непредсказуемо, варьирует от легкой неразрушительной до тяжелой инвалидизирующей артропатии. В случаях раннего начала заболевания поражение кожи носит более распространенный характер, отмечаются нестабильное течение, склонность к рецидивированию, а также более частое развитие каплевидного псориаза и поражения ногтей. У пациентов с поздним дебютом наблюдаются более стабильное течение заболевания и частая склонность к развитию ладонно-подошвенного пустулеза [11, 12]. Эрозивный деформирующий артрит встречается у 40—60% пациентов с ПсА (данные ревматологических центров) и может прогрессировать в первый же год. Течение ПсА характеризуется постоянными обострениями и ремиссиями [3].

У большинства больных ПсА отмечаются слабые или умеренные кожные проявления, 80—90% из их числа страдают поражением ногтей [13]. При этом у 46% больных псориазом (без поражения суставов) в патологический процесс вовлечены ногти. Степень тяжести кожных и суставных проявлений тесно коррелирует с поражением ногтей, эта взаимосвязь чаще обнаруживается при артрозе дистальных межфаланговых суставов в рамках ПсА [14, 15].

Характер течения заболевания может различаться, существенно затрудняя постановку диагноза. Примерно у 75—80% больных псориазом кожные проявления возникают за 5—10 лет до поражения суставов. Обострение артрита может сочетаться с псориазом либо протекать независимо от него [9, 16].

В отсутствие лечения у пациента с ПсА наблюдаются персистирующее воспаление, прогрессирующее поражение суставов, серьезные ограничения физической активности, инвалидизация, повышение смертности.

Классификация псориатического артрита

Существует несколько классификаций ПсА, наиболее распространенной среди которых представляется клиническая классификация J. Moll и V. Wright (табл. 1).

Иногда трудно распознать ПсА среди других воспалительных заболеваний суставов, поскольку клинические проявления могут частично перекрывать друг друга. ПсА дифференцируют прежде всего от ревматоидного артрита (РА), реактивного артрита, воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и анкилозирующего спондилита.

Периферический полиартрит при ПсА может иметь общие черты с РА (табл. 2).

Клинические особенности очень важны для того, чтобы дифференцировать серонегативный РА с сопутствующим псориазом от периферического ПсА. Наличие псориатических бляшек или псориатического поражения ногтей помогает в постановке диагноза ПсА. Пораженные суставы при ПсА обычно менее болезненные и припухлые, локализация менее симметричная, чем при РА. Тем не менее у 20% больных ПсА, особенно у женщин, имеется симметричный воспалительный полиартрит подобно РА, который дифференцируют по наличию клинических проявлений на коже и ногтях. Дактилит, энтезит, поражение дистальных межфаланговых суставов характерно для ПсА и не типично для РА.

У больных псориазом с суставными симптомами очень важно проводить дифференциальный диагноз с остеоартрозом. Поражение дистальных межфаланговых суставов отмечается как при ПсА, так и при остеоартрозе, но классические узелки Гебердена (связанные с поражением дистальных межфаланговых суставов) при остеоартрозе представляют собой костные выросты (экзостозы), в то время как при ПсА поражение дистальных межфаланговых суставов представлено воспалительными изменениями суставов. Утренняя скованность или скованность после длительной неподвижности (например, во время передвижения самолетом или в автомобиле) типичны для ПсА, при остеоартрозе скованность чаще возникает во время активного движения. ПсА встречается одинаково часто у мужчин и женщин, остеоартроз кистей и стоп чаще развивается у женщин. Энтезит (воспаление в местах прикрепления сухожилий к костям), дактилит (воспаление всего пальца кисти или стопы) и сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сочленения) обычно не характерны для пациентов с остеоартрозом.

Согласно представленным в табл. 2 данным клиническая картина при ПсА с аксиальными поражениями (псориатический спондилит) может быть сходной с таковой при анкилозирующем спондилите (АС), затрагивающем преимущественно суставы позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения. Тем не менее у пациентов с ПсА симптоматика зачастую менее выражена, поражение асимметрично, отмечается менее тяжелое течение заболевания. Кроме того, псориатические бляшки или изменения ногтей, характерные для больных псориазом, отсутствуют при АС. Несмотря на то что аксиальное поражение у большинства пациентов с ПсА является вторичной особенностью преимущественно периферического артрита, аксиальный ПсА может также проявляться в виде сакроилеита (как правило, асимметричного и бессимптомного) или спондилита, поражая любой уровень позвоночника. По сравнению с АС при ПсА редко нарушается подвижность или развиваются анкилозы (полная неподвижность сустава).

Другие ревматологические заболевания, такие как остеоартрит, ревматическое поражение мягких тканей, септический артрит, а также истинный РА, также могут сочетаться с псориазом, что значительно затрудняет диагностику. Кроме того, псориаз чаще возникает у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и анкилозирующим спондилитом [17—19].

Наличие подобных сложностей в диагностике подчеркивает необходимость тщательного сбора анамнеза и обследования пациента, включающего серологические, рентгенологические и, возможно, генетические исследования.

Существует несколько критериев классификации ПсА. Классификационные критерии псориатического артрита (КАСПАР; Classification criteria for Psoriatic Arthritis — CASPAR) — новейшие критерии в диагностике ПсА. Они просты в использовании, обладают высокой специфичностью (98,7%) и чувствительностью (91,4%) в диагностике ПсА [20].

Согласно критериям КАСПАР диагноз ПсА выставляется в случае, когда воспалительные поражения суставов (продолжительная утренняя или индуцированная неподвижностью скованность, болезненность и припухлость суставов) сочетаются с 3 критериями и более из 5 перечисленных ниже.

1. Наличие псориаза в анамнезе или наследственная отягощенность по псориазу (родственники в первом и втором поколениях). Псориаз характеризуется поражением кожи или волосистой части головы.

2. Псориатические поражения ногтей: онихолизис, точечные вдавления, гиперкератоз, наблюдающиеся на момент осмотра.

3. Отсутствие ревматоидного фактора (кроме реакции латекс-агглютинации).

4. Дактилит в анамнезе или на данный момент, подтвержденный ревматологом.

5. Рентгенологическое подтверждение внесуставного остеогенеза (пролиферации кости), проявляющееся паравертебральной оссификацией (исключая образование остеофитов), выявляемое на обычной рентгенограмме кистей или стоп.

Опираясь на эти критерии и основные клинические особенности, при обследовании каждого нового больного псориазом необходимо осуществлять сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные исследования и анализ тактики ведения.

Анамнез заболевания

— Псориаз в анамнезе или на данный момент или наследственная отягощенность по псориазу.

— Воспалительные изменения суставов.

— Болезненность и слабость в суставах.

— Утренняя скованность более 30 мин.

— Функциональные возможности в выполнении повседневных бытовых обязанностей (снижение работоспособности и качества жизни) и т.д.

Диагностика псориатического артрита

Помимо клинико-анамнестических критериев, необходимо проводить дополнительно лабораторно-рентгенологические исследования. Основные лабораторные тесты должны включать общий анализ крови (гемограмму), скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, резус-фактор, стандартные функциональные исследования печени и почек.

В последнее время в клиническую практику внедряется качественное и количественное исследование цитокиновых реакций в синовиальной жидкости, что помогает оценить активность заболевания и эффективность терапии.

Структурное повреждение при ПсА может быть оценено посредством стандартной рентгенограммы и является важным исходным показателем определения эффективности терапии. Обзорная рентгенограмма может быть нормальной на ранних стадиях заболевания, тем не менее возможны паравертебральная оссификация, периартикулярная остеопения, а также эрозивное поражение суставов. Чаще всего поражаются суставы кистей и запястий, за ними следуют суставы стоп, голеностопные, коленные, плечевые, дистальные межфаланговые, в сочетании с асимметричностью поражения, что является характерными особенностями ПсА.

Рентгенологические признаки ПсА могут быть разделены на деструктивные и пролиферативные. Эрозии — типичные деструктивные проявления, чаще начинаются по краям суставов, распространяясь к центру. Изъязвления в сочетании с повышенной продукцией костной ткани (костеобразованием) типичны для ПсА, их распространение может привести к расширению суставной щели. Распространение эрозивных изменений может привести к характерным изменениям по типу карандаш в стакане (протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности) на поздних стадиях. В тяжелых случаях может наблюдаться выраженный остеолиз с полным разрушением фаланг. Кроме того, возможен анкилоз суставов [21].

Современные принципы лечения и прогноз

Легкая форма ПсА, составляющая 50% всех случаев данного заболевания, успешно поддается терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и внутрисуставными инъекциями глюкокортикостероидов (ГКС) [22]. Пациенты со средней и тяжелой формами нуждаются в более интенсивной терапии, применении модифицирующих болезнь антиревматических препаратов (МБАП). К этой группе средств относятся метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин и препараты золота. Данные в поддержку эффективности метотрексата при лечении ПсА включают два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования.

В первом исследовании, проведенном в 1964 г., оценивали эффективность лечения 21 пациента с ПсА, которые получали 3 внутримышечные инъекции метотрексата с интервалом 10 дней. Данная терапия привела к уменьшению болезненности суставов, припухлости и скорости оседания эритроцитов [23]. Во втором исследовании 37 пациентов получали метотрексат (от 7,5 до 15 мг в неделю) либо плацебо. Через 12 нед в группе пациентов, принимавших метотрексат, достигнуты более высокие показатели улучшения артрита по сравнению с группой плацебо [24]. Несмотря на скудные клинические данные, метотрексат зачастую используется как основной МБАП при ПсА, поскольку сочетает в себе высокую эффективность в терапии кожного процесса и суставных поражений, а также низкую стоимость.

Применение сульфасалазина сопровождалось умеренным улучшением в исследовании у 221 больного ПсА. После 38 нед лечения 58% пациентов, получавших сульфасалазин, достигли значительного улучшения по сравнению с 45% группы плацебо [25].

Лефлуномид (селективный ингибитор синтеза пиримидина) был изучен в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 188 пациентов с активным ПсА. Через 6 мес 59% пациентов, получавших лефлуномид, достигли улучшения по сравнению с 30% пациентов, получавших плацебо [26]. Другие МБАП, включая противомалярийные препараты, циклоспорин и золото, используются реже, поскольку данных об их эффективности недостаточно [22].

В последнее время возможности терапии ПсА расширились за счет внедрения биологических препаратов — ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО). Важная роль ФНО-α в патофизиологии ПсА доказана тем, что наблюдаются повышенные уровни ФНО-α в синовиальной оболочке, суставной жидкости и коже больных ПсА. Эффективность ингибирования ФНО-α при лечении ПсА демонстрировалась в нескольких клинических испытаниях [27—29]. Три антагониста ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб) на данный момент зарегистрированы для лечения ПсА в большинстве стран мира.

Метотрексат, ингибиторы ФНО или сочетание этих препаратов считаются методами первого ряда для лечения пациентов со средней и тяжелой формами ПсА. Однако применение метотрексата и ингибиторов ФНО не всегда необходимо; хорошие результаты наблюдаются при лечении больных ПсА средней степени тяжести с помощью НПВП или внутрисуставных инъекций ГКС [3, 30].

В терапии кожных и суставных проявлений ПсА необходимо учесть все аспекты этого заболевания. Лечение может быть направлено на устранение каждого патологического проявления независимо от остальных, но при этом улучшить состояние в целом. Варианты лечения, благотворно влияющие и на кожные, и на суставные проявления, включают следующие подходы.

1. Традиционная системная терапия:

— Циклоспорин (внутрь 3—5 мг/кг/сут).

— Метотрексат (доза варьирует от 15—25 мг внутрь или внутримышечно еженедельно).

2. Антицитокиновая терапия:

— Этанерцепт (50 мг подкожно 2 раза в неделю).

— Инфликсимаб (первоначальная доза составляет 5 мг/кг, затем препарат вводят в той же дозе через 2 нед и 6 нед после первого введения, после этого — каждые 8 нед).

— Адалимумаб (40 мг подкожно каждые 2 нед).

Большое количество лекарственных средств для лечения ПсА может не лучшим образом влиять на кожные проявления псориаза. В числе таких средств находятся препараты золота, системные ГКС, гидроксихлорохин (плаквенил). Помимо этого, некоторые лекарства, предназначенные для терапии кожных проявлений, способны усугубить артрит; к ним относятся ацитретин и эфализумаб [31].

Большинство дерматологов избегают применения системных ГКС при лечении больных псориазом из-за потенциального риска обострения эритродермии и пустулеза на фоне их отмены. Тем не менее ревматологи нередко используют системные ГКС в кратко- и долгосрочной терапии ПсА, но в гораздо более низких дозах (5—10 мг/сут), чем традиционно используют дерматологи при хронических дерматозах. Около 10—20% пациентов, участвовавших в центральном клиническом исследовании адалимумаба, этанерцепта и инфликсимаба при ПсА, получали системные ГКС с минимальными побочными эффектами [32—34]. Ухудшение кожного процесса после начала терапии НПВП наблюдалось на фоне применения как неспецифических НПВП, так и специфических ингибиторов циклооксигеназы-2. В противоположность этому лечение метотрексатом и ингибиторами ФНО-α благотворно влияет и на кожный процесс, и на суставные проявления ПсА.

Так как течение ПсА может широко варьировать от моноартрита с благоприятным прогнозом до эрозивного и деструктивного полиартикулярного поражения с неблагоприятным прогнозом, сравнимого с подобной формой у больных РА, чаще всего невозможно предугадать, в каком случае разовьется инвалидизирующий ПсА. Таким образом, для предотвращения эрозивных и деформирующих поражений в эволюции ПсА становится настоятельно необходимым раннее применение адекватной терапии [35].

Приводим наше клиническое наблюдение сочетанного варианта псориатического артрита (остеолитический вариант) и псориатической парциальной эритродермии.

Больной С., 24 лет, поступил в ККБ ПМГМУ им. И.М. Сеченова в марте 2009 г. с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся интенсивным зудом. Болен с 10-летнего возраста (в течение 14 лет), когда впервые отметил появление псориатической бляшки в области левого коленного сустава. Пациент обратился в стационар Лакинска Владимирской области, где проживал в то время. Проводилась терапия витаминами группы В, внутривенные инъекции хлорида кальция, местно салициловая мазь, с улучшением. К лету высыпания регрессировали полностью.

На протяжении 4 лет процесс носил ограниченный характер в виде дежурных бляшек на коленях с полным регрессом высыпаний в летнее время. В возрасте 14 лет после тяжелой краснухи процесс принял распространенный характер с присоединением воспалительных изменений и болей в мелких суставах стоп, что сильно затрудняло движение и ходьбу. Был госпитализирован в ту же больницу, где проводилось лечение, такое же, как и при предыдущей госпитализации, без эффекта, но к лету наступило улучшение с полным регрессом суставного синдрома. С того времени обострения стали ежегодными с постепенным усилением артропатического компонента: воспалительные изменения и боли в области коленных суставов и суставов кистей. В связи с этим проходил лечение в стационаре областного КВД г. Владимира, проводилась терапия обычными методами без эффекта.

В возрасте 18 лет после переезда в Москву получал лечение у частного дерматолога внутримышечными инъекциями системного стероидного препарата, названия и кратности введения которого больной не помнит. Ремиссия продолжалась в течение года. С 19 лет лечился в различных дерматологических учреждениях Москвы, в том числе дважды был госпитализирован в ГКБ №52, где получал сеансы плазмафереза, гемосорбции, витаминотерапию без эффекта. С 20 лет в течение 4 лет (2003—2008 г.) лечился самостоятельно нетрадиционными методами: траволечение, скипидарные ванны, экстрасенсы, народные целители, с временным улучшением. Процесс неуклонно прогрессировал с трансформацией в эритродермию и с деформацией суставов преимущественно кистей и стоп. В связи с этим для оформления инвалидности обратился в КВД по месту жительства, откуда был направлен на консультацию в артрологическую больницу. В ней проходил обследование, после которого был направлен в клинику кожных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова с рекомендациями лечения ремикейдом.

Локальный статус.

Поражен весь кожный покров, особенно выражены проявления заболевания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей (PASI при поступлении 26 баллов). Кожа имеет красновато-синюшный цвет с застойным компонентом, особенно в области дистальных отделов конечностей (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Парциальная псориатическая эритродермия, псориатический артрит у больного С., 24 лет. а — тотальное поражение кожного покрова; кожа имеет красновато-синюшный цвет с застойным компонентом, значительно утолщена, инфильтрирована, с трудом собирается в складку; отмечается обильное крупно-пластинчатое шелушение по всему кожному покрову в виде легко отделяющихся серовато-желтых чешуек, обильно осыпающихся с кожного покрова при раздевании больного; б — выраженная деформация и остеолиз дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, ограничение подвижности пораженных суставов, дактилит (утолщение пальцев по типу «сосисок»); в — обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции: мутилирующий артрит, множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, полный костный анкилоз суставов запястья, множественные подвывихи суставов. В области туловища, верхних и нижних конечностей кожа значительно инфильтрирована, утолщена, горяча на ощупь, с трудом собирается в складку. Отмечается обильное крупно-пластинчатое шелушение по всему кожному покрову в виде легко отделяющихся серовато-желтых чешуек, обильно осыпающихся с кожного покрова при раздевании больного. Наблюдаются выраженная деформация и остеолиз дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, ограничение подвижности пораженных суставов, дактилит (утолщение пальцев по типу сосисок; см. рисунок, б). Отмечается отделение пластинки от ногтевого ложа в дистальном и боковых отделах. Субъективно беспокоят чувство жжения, стянутости, а также болезненность в области пораженных суставов.
Результаты лабораторных исследований.

В общем анализе крови, общем анализе мочи, HbsAg, серологических реакциях существенных отклонений не выявлено, за исключением высокой СОЭ (42 мм/ч при норме 3—10 мм/ч), лейкоцитоза (10,19·109/л при норме 4—9·109/л), тромбоцитоза (578,3·109/л при норме 180—320·109/л) и повышения уровня С-реактивного белка (6,34 мг/дл при норме 0—0,8 мг/дл).

Обзорная рентгенограмма кистей в прямой проекции

(см. рисунок, в): мутилирующий артрит, множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, полный костный анкилоз суставов запястья, множественные подвывихи суставов.

Диагноз: парциальная псориатическая эритродермия, псориатический артрит.

Проведена терапия:

метотрексат внутримышечно 25 мг в неделю (произведены 4 инъекции), вольтарен в ректальных свечах 100 мг 1 раз в день, супрастин 2,0 мл внутримышечно на ночь; тавегил 0,001 г по 1 таблетке 3 раза в день. Местно крем Унны, мазь целестодерм.

На фоне лечения наблюдалась положительная динамика в виде регресса эритродермии, исчезновения отека и значительного уменьшения инфильтрации, шелушения, зуда, жжения, а также уменьшения болей в суставах (PASI на 21-й день терапии 10,8 балла). Достигнуто снижение СОЭ до 15 мм/ч.

Пациенту были рекомендованы продолжить инъекции метотрексата 25 мг внутримышечно 1 раз в неделю амбулаторно (в КВД по месту жительства) под строгим контролем клинического и биохимического анализов крови перед каждой инъекцией, а также повторная госпитализация в клинику кожных и венерических болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова для комплексной терапии, включающей курс инъекций метотрексата. Помимо этого больной был направлен в городскую клиническую больницу №14 им. В.Г. Короленко с рекомендациями по лечению ремикейдом.

Обсуждение.

В описываемом случае ювенильный дебют псориаза и отсутствие адекватной системной терапии стали причиной как неуклонного прогрессирования кожного симптома (псориатическая эритродермия), так и присоединения и активного прогрессирования суставного синдрома. Инвалидизирующие проявления ПсА в виде остеолизиса и деформации дистальных межфаланговых суставов, ограничения подвижности, болезненности привели к полной утрате трудоспособности.

Данное клиническое наблюдение полностью соответствует картине ПсА. Течение заболевания типичное, кожные проявления предшествовали явлениям артропатии (как упоминалось выше, подобное течение наблюдается у 75—80% больных). У описываемого пациента раннее начало заболевания в последующем приобрело распространенный характер, отмечались нестабильное течение, склонность к рецидивированию, развитие поражения ногтей. Помимо этого, анамнестические данные, клиническая картина и данные обследований соответствуют критериям ПсА по КАСПАР: наличие псориаза в анамнезе и на момент осмотра, псориатическое поражение ногтей, дактилит на момент осмотра и рентгенологическое подтверждение повреждения суставов.

Таким образом, данное наблюдение подтверждает современную концепцию, классифицирующую ПсА как самостоятельную патологию, часто сопутствующую псориазу (коморбидность).

Поскольку у 84% большинства больных ПсА псориаз возникает примерно за 12 лет до развития суставных симптомов, дерматологи способны первыми выявить ПсА. Следовательно, существует настоятельная рекомендация проявлять высокую степень настороженности в выявлении признаков и симптомов ПсА при каждом осмотре. При выявлении ПсА лечение должно быть направлено на облегчение проявлений и симптомов ПсА, препятствовать структурному повреждению и максимально улучшать качество жизни.

Своевременная диагностика и лечение ПсА — важнейшая задача, так как раннее выявление и незамедлительное лечение могут предотвратить прогрессирование повреждения и благоприятно повлиять на прогноз заболевания.

Диагностика псориатического артрита

Диагностика псориатического артрита включает устный опрос, осмотр пациента и пальпацию пораженных суставов, а также лабораторные аппаратные методы исследования.

• клинический (общий) анализ крови при диагностике псориатического артрита может показать рост СОЭ;
• биохимический анализ крови показывает повышенные титры Ц-реактивного белка (чем интенсивнее проявления ПА, тем выше этот показатель);
• в анализе крови на ревмофактор при псориатическом артрите ревмофактор, как правило, отсутствует. Если ревмофактор все же обнаружен, поставить правильный диагноз поможет тест на анти-ЦЦП.

Также исследования могут показать признаки поражения внутренних органов и глаз. Нередко у больных также наблюдается артериальная гипертензия.

Среди аппаратных исследований наиболее информативными для диагностики псориатического артрита считаются:

• рентгенологическое исследование
  (позволяет обнаружить разрушение дистальных фаланг, наличие деформаций и подвывихов);
• магнитно-резонансная томография
  (МРТ);
• ультразвуковое исследование суставов
  (УЗИ).

Дополнительно может потребоваться консультация дерматолога и анализы соскобов кожи. При поражении внутренних органов и глаз к процессу диагностики привлекаются другие специалисты

.

Будучи вторичным к аутоиммунному заболеванию, ПА во многом напоминает ревматоидный

(также аутоиммунной этиологии).
Поэтому в ходе диагностики псориатического артрита важно дифференцировать эти два диагноза друг от друга
. Разделение ревматоидного и псориатического артритов также затрудняет сходство клинических картин: например, анкилозирующий спондилоартрит при псориазе и болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера и псориатические поражения слизистой оболочки глаз, рта, половых органов можно различить
только при помощи специальных диагнозов
.

Не последнюю роль в раннем выявлении симптомов псориатического артрита играет самодиагностика. Для этого больным артритом рекомендуется ежегодное прохождение специального опросника для скрининга.

Следует немедленно обратиться к врачу, если у пациента присутствует 4 и более признаков из списка ниже:

• боли в суставе начались до достижения 40-летнего возраста;
• болевой синдром имел скрытое начало (ему не предшествовала травма или другая очевидная причина);
• дискомфорт исчезает после умеренных физических нагрузок;
• боль сохраняется или даже усиливается в состоянии покоя;
• болевые ощущения особенно донимают по ночам, а к середине дня заметно утихают;
• на теле присутствует сыпь, наблюдается расслоение и деформация ногтей.

Лечение псориатического артрита

Лечение псориатического артрита заключается в подавлении ошибочного иммунного ответа организма

,
снятии болевого синдрома и воспаления
,
восстановлении синовиального хряща и других структурных элементов сустава
. Взятие под контроль симптомов псориатического артрита также помогает избежать дальнейшего разрушения суставов. Для этого используется широкий спектр средств: медикаментозное лечение, диета, лечебная гимнастика и физиотерапия (магнитотерапия, лекарственный электрофорез, ультразвук с гидрокортизоном, массаж, парафиновые аппликации, сероводородные ванны, кинезиотерапия). Также желательно обучение пациента ортопедическому режиму.

Хирургическое лечение псориатического артрита проводится крайне редко — когда комплексная терапия заболевания оказывается неэффективна.

Диета при псориатическом артрите

Диета при псориатическом артрите предполагает соотношение щелочеообразующей пищи к кислотной не менее 3:1.

Больным не рекомендованы:

• пасленовые (помидоры, картофель, баклажаны, болгарский перец);
• обилие мясных продуктов и злаков в рационе.

Следует ограничить потребление:

• бобовых;
• масла;
• сахара;
• продуктов, богатых крахмалом;
• кислых ягод, цитрусовых;
• добавление уксуса в блюда.

Желательно полностью исключить

из рациона:

• полуфабрикаты и фастфуд;
• колбасные и кондитерские изделия;
• снеки, шоколад;
• газированные напитки;
• блюда из ракообразных и субпродукты;
• жареную пищу.

Яблоки стоит употреблять только печеными. Нежирное мясо птицы, отварную рыбу необходимо есть от 4 до 7 раз в неделю, 2-4 раза в неделю включайте в рацион яйца. Не забывайте есть молочные продукты со сниженным содержанием жира. Также ежедневно следует выпивать от 6 до 8 стаканов воды (не напитков!) каждый день!

ЛФК при псориатическом артрите

Комплекс упражнений для лечения псориатического артрита формирует инструктор ЛФК. При этом учитывается то, какие суставы поражены, какой уровень спортивной подготовки есть у пациента, есть ли у него травмы и конституциональные особенности, а также в каком возрасте он находится. Помимо упражнений лечебной гимнастики, больным псориатическим артритом рекомендованы пешие прогулки, плавание, аквааэробика. Стоит избегать травматичных видов спорта, бега

.

Упражнениям лечебной гимнастики стоит уделять не менее 30-40 минут в день: это время следует разбить на 2-3 занятия по 15-20 минут.

Упражнения при поражении суставов кисти

:

• сжимайте и разжимайте пальцы в быстром темпе;
• держа кисти на уровне груди, выполните вращения в лучезапястных суставах сначала в одну сторону, затем в другую;
• кисти с прямыми ладонями постарайтесь отклонить максимально влево и вправо, а затем вперед и назад (при этом не следует помогать себе другой рукой);
• возьмите яблоко, небольшой мячик или другой круглый предмет и начинайте обжимать его пальцами;
• также можно выполнять упражнения со специальным кистевым эспандером или разминать пластилин.

Гимнастика для локтевых суставов

:

• расслабьте плечи, чтобы руки свободно свисали вдоль тела, свободно покачайте ими;
• не меняя позиции, постарайтесь мягко растереть ткани вокруг локтевого сустава другой рукой, повторите на обе стороны;
• поднимите руки таким образом, чтобы локти находились на уровне плеч. Свободно покачайте предплечьями, как шарнирная кукла;
• вращайте руки в локтевых суставах, избегая резких, надрывных движений;
• возьмите теннисный мячик и катайте его по столу от себя, к себе и в других направлениях;
• поставьте локти на стол, так, чтобы запястья располагались перпендикулярно столешнице. Вращайте кистями сначала в одну сторону, затем в другую.

Упражнения для плечевых суставов

:

• свободно опустите руки, а затем выполняйте вращения руками перед собой сначала по часовой стрелке, потом против нее (поочередно);
• поставьте локоть на опору (например, столешницу) и выполняйте вращения плечом вперед и назад;
• наклонитесь перпендикулярно полу, свободно свесив руки, и раскачивайтесь из стороны в сторону, чтобы руки качались по принципу “маятника”;
• встаньте прямо и, держа локти прямыми, “взбирайтесь” ладонями вверх по дверному косяку.

Занятия при псориатическом артрите стоп

:

• тяните носок на себя, слегка покачивая им из стороны в сторону (упражнения можно выполнять стоя, сидя или лежа);
• потопчитесь на месте или пройдитесь вперед, переминаясь с ноги на ногу — сначала на внешней поверхности стоп, затем на внутренней, потом на пальцах и на пятках;
• вращайте стопами по и против часовой стрелки.

Разминка для коленных суставов

:

• встаньте прямо и постарайтесь пружинить на ногах, слегка сгибая и разгибая ноги в коленях. При этом напрягайте мышцы ног таким образом, чтобы нагрузка приходилась на них, а не на суставы;
• сядьте на стул и, придерживая ногу под коленной чашечкой, мягко подтяните колено к груди;
• стоя прямо, перекрестите ноги и начинайте наклоны, стараясь дотянуться кончиками пальцев до пола;
• встаньте прямо и поставьте руки на пояс, после чего выполните отведения ноги в сторону.

Гимнастика для тазобедренных суставов

:

• стоя прямо и держа руки на поясе, отводите прямую ногу в сторону, слегка покачивая ею и стараясь увеличить угол отведения;
• пройдитесь вперед на прямой несгибаемой стопе таким образом, чтобы работали только мышцы таза;
• сядьте на стул так, чтобы крестец располагался как можно ближе к спинке. После этого выполняйте наклоны вперед таким образом, чтобы дотянуться кончиками пальцев до пальцев ног;
• лягте на спину и, согнув ноги в коленях, поставьте стопы на пол. Выполняйте поочередное отведение бедер так, чтобы внешняя их сторона касалась пола.

Основы и правила диеты

Диета при псориатическом артрите суставов в основном включает употребление овощей, фруктов животного мяса, отварного или приготовленного на пару. В некоторых случаях (не в сезон) допускается употребление мороженых овощей.

Следует соблюдать следующие особенности диетического питания:

• категорически запрещается прием продуктов, подвергнутых консервации, так как в рассоле и конечном продукте обнаруживается высокая концентрация ионов водорода, быстро и надолго сдвигающих рН межклеточной жидкости в кислую сторону;
• необходимо значительно снизить количество поступающей в организм соли, сахара, жирных кислот и углеводов;
• в периоды обострения недуга пациенту рекомендуется соблюдать разгрузочные диеты на протяжении 7-10 дней.

Помимо ощелачивания организма, диета при псориазе направлена на ускорение метаболизма и выведение шлаков. Достигается данный эффект путем дробного питания 5-6 раз в сутки. Это значит, что дневной рацион нужно разбить на несколько раз с равными промежутками времени между перекусами. Важным правилом диеты от псориаза является необходимость полного отказа от курения и употребления алкоголя.

Главная задача такой диеты способствовать нормальной работе суставов, предотвращать появления осложнений

Лечение псориатического артрита в домашних условиях

При легком и среднем течении болезни, которое не сопровождается осложнениями на внутренние органы, псориатический артрит лечится амбулаторно — т.е., на дому с периодическими посещениями врача (обычно — по необходимости).

В домашних условиях пациент может осуществлять лечение псориатического артрита таблетками и гелями, делать самомассаж больных суставов и делать парафиновые аппликации и упражнения лечебной гимнастики.

Лечение псориатичекого артрита

Медикаментозное лечение псориатического артрита

Лечение псориатического артрита таблетками похоже на терапию при ревматоидном.

1. Нестероидные противовоспалительные средства
   . При благоприятном течении болезни с НПВС могут использоваться для сдерживания симптомов артрита в качестве самостоятельного средства. Однако чаще всего требуется подключение базисных препаратов.
2. Глюкокортикоиды
   . Стероидные препараты используются в случае неэффективности НПВС короткими курсами. Они помогают быстро снять отек, боль и симптомы воспалительного процесса, однако имеют побочные эффекты. При воспалении связочного аппарата ГК применяются местно.
3. Хондропротекторы (Артракам)
   — единственная группа препаратов, которая способствует регенерации тканей сустава. Они помогают добиться стойкой ремиссии на длительные месяцы, устранить симптомы воспаления и значительно уменьшить болевой синдром. Лечение псориатического артрита таблетками с хондроитин и глюкозамин сульфатом помогает наладить метаболизм в суставных тканях и улучшить качество суставной смазки — это сокращает износ сустава и препятствует дальнейшему разрушению хряща.
4. Базисные противовоспалительные средства
   . БПВС показаны при высокой активности псориатического артрита. Они помогают снизить интенсивность симптомов. Подбирать препарат должен только врач (некоторые БПВС неэффективны при поражениях позвоночника).
5. Генно-инженерные биологические препараты
   — наиболее современный, однако все еще достаточно дорогостоящий способ лечения артритов, имеющих аутоиммунную природу.

Рекомендации по лечению

Чтобы улучшить состояние кожи и качество жизни пациента, необходим комплексный подход к лечению. Ниже представлены общие рекомендации для больных псориазом.

• При обнаружении у себя или ребенка симптомов псориаза посетить врача дерматолога.
• Во время обострения болезни, в зимний сезон при пониженной влажности в помещениях усилено увлажнять кожу.
• Если есть только небольшие очаги, можно воспользоваться местными препаратами.
• Придерживаться особого питания при псориазе, которое позволит снизить активность заболевания.

Людям, подверженным кожным заболеваниям, рекомендовано избегать длительного пребывания в воде. Американская ассоциация дерматологов называет оптимальное время для ежедневных гигиенических процедур в душе – 5 минут. При склонности к кожным заболеваниям рекомендуется использовать специальные гигиенические средства для очищения кожи. Одним из таких средств является гель для душа Скин-кап.

Средства можно применять в ежедневном уходе взрослым и детям. Состав разработан для борьбы с шелушениями, устранения сухости, мягкого очищения. Основной компонент, который оказывает успокаивающее действие на кожуи, – активированный цинк пиритион.

В состав геля для душа Скин-кап также входят церамиды, которые способствуют улучшению состояния кожи. Церамиды восполняют липидный слой, восстанавливая барьерную функцию кожи. Также в линию Скин-кап входят лекарственные препараты для лечения псориаза.

Профилактика псориатического артрита

Для профилактики псориатического артрита, а также сдерживания активности болезни пациентам рекомендованы регулярные физические нагрузки (ЛФК), поддержание грамотных с точки зрения ортопедии поз во время работы по хозяйству и выполнения трудовых обязанностей. Больным псориазом следует оборудовать эргономичное рабочее и спальное место, чтобы исключить травмирование мягких тканей или нарушение их трофики (это может вызывать воспаление). Также рекомендуется:

• снизить массу тела, если имеется избыточный вес;
• отказаться от вредных привычек;
• делать 5-минутную разминку не менее 3-х раз в день;
• беречься от переохлаждения;
• соблюдать диету;
• принимать хондропротекторы (например, Артракам) не менее 4 месяцев в году для сохранения суставов, профилактики артрита или достижения длительной ремиссии.

Следите за здоровьем — и не болейте!

Что запрещается есть при псориазе?

• Жирное мясо, например, утку, свинину и мясные консервы.
• Тушенку и жирные паштеты.
• Наваристые бульоны.
• Копчености.
• Любые колбасные изделия.
• Жирные соусы (например, майонез).
• Фаст-фуд.
• Молочные продукты с высоким содержанием жиров, например, тридцатипроцентный сыр, десятипроцентная сметана, сливочное масло.
• Сливки.
• Сладкая творожная масса.
• Красная и черная икра.
• Консервы из рыбы.
• Бобовые продукты.
• Сало.

При псориазе нужно исключить из дневного рациона не только алкоголь, но и полностью отказаться от газировок и кофе, так как этот напиток может вызвать нарушения обмена веществ. В качестве альтернативы допускается использования корней цикория.

Свежевыжатые соки не стоит употреблять в чистом виде, а следует разводить их водой в пропорции 1:2, так как в них наблюдается высокая концентрация эфирных масел.