Импиджмент-синдром, или плечелопаточный периартрит

Импинджмент-синдром – комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых нарушений функции мышечного и сухожильно-мышечного аппарата плечевого сустава.

Импинджмент-синдром – комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых нарушений функции мышечного и сухожильно-мышечного аппарата плечевого сустава. Ведущей причиной подобных нарушений является заболевание и повреждение ротаторов плеча. Термин «impingement-syndrome» принадлежит американскому хирургу C.S. Neer и относится к 1972 году.

Наружный импинджмент-синдром – патологические изменения в мягкотканных структурах, окружающих плечевой сустав. Некоторые ортопеды выделяют «внутренний импинджмент-синдром» – задневерхний вариант синдрома, связанный с разрывом суставной губы, он чаще развивается у спортсменов.

Воспаление бурсы и её гипертрофия приводят к уменьшению субакромиального пространства и болевым ощущениям при движениях руками выше головы. Гипертрофия клювовидно-акромиальной связки также является причиной уменьшения субакромиального пространства и последующего импинджмента.

Импинджмент-синдром является общей причиной боли в плечевом суставе, которая приводит к ограничению повседневной и спортивной активности. Боль, возникающая в результате импиджмента, локализуется в области передненаружного отдела акромиального отростка.

Жалобы пациента

Пациенты часто отмечают постепенное нарастание патологических проявлений в области плечевого сустава, которые появляются при активной работе выше головы или продевании руки в пальто. Нередко возникает слабость и ограничение движений в плечевом суставе на фоне болевого синдрома. Ряд пациентов жалуется на внезапную боль при травматическом воздействии или освоении нового вида спорта. Пациенты часто отмечают наличие ночных болей и испытывают неудобства, если пытаются спать на больном плече. Амплитуда движений иногда уменьшается вплоть до образования «замороженного» плеча.

Стоимость лечения

Итоговую стоимость операции можно рассчитать на очной консультации у наших специалистов.

Клинический осмотр

Для того, чтобы клинический осмотр был всесторонним, на пациенте должна быть сорочка, которая позволит осмотреть область шеи, плечи и оценить состояние мускулатуры. Осмотр начинают с шейного отдела позвоночника и пояса верхних конечностей. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, боль, возникающая при проведении провоцирующих тестов и иррадиирущая в плечевую область, могут являться признаками патологических изменений тканей шеи и не должны ошибочно расцениваться как проявления импинджмент-синдрома. Контуры плечевого сустава и состояние мышц следует сравнивать с противоположной стороной, отмечая признаки атрофии и изменение контуров плечевого пояса. Данные признаки, определяемые в покое, могут указывать на неврологическую природу нарушения движений в плечевом суставе, что приводит к развитию вторичного импинджмент-синдрома. На фоне болевого синдрома отмечается ограничение активного переднего сгибания и отведения плеча.

Диагностические тесты

Тест Neer

считается положительным, если боль у переднего и наружного края акромиального отростка возникает, когда экзаменующий стабилизирует лопатку и осуществляет пассивное переднее сгибание плеча при его внутренней ротации.
Тест Hawkins-Kennedy
считается положительным, если боль появляется при переднем сгибании плеча до 90° и его лёгкой внутренней ротации.

Тест «Болезненная дуга»

считается положительным, когда при отведении плеча боль появляется между 60° и 120°.

Тест подостной мышцы

считается положительным, если из-за слабости и боли пациент не может оказать сопротивления или имеется симптом отставания при наружной ротации. При выполнении теста рука находится вдоль тела и согнута в локтевом суставе. Пациента просят оказать сопротивление силе, направленной на внутреннюю ротацию.

Тест Yergason

– усиление болей в области межбугорковой борозды при сопротивлении супинации предплечья.

Положительный тест «тревоги»

проводится путём пассивного отведения и наружной ротации руки. При возникновении и усилении боли больной стремится прекратить исследование. Характерен для
внутреннего импинджмент-синдрома.
Тест Gerber-Krushell

– пациент заводит обе руки за спину в положение внутренней ротации, а затем поднимает их вдоль спины. Информативно при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы.

При положительных тестах Hawkins-Kennedy, болезненной дуги и подостной мышцы вероятность импинджмент-синдрома превышает 95%. Если эти тесты отрицательны – вероятность менее 24%.

Диагностическую достоверность можно повысить с помощью лидокаинового теста. Снижение выраженности симптомов при выполнении провоцирующих тестов после инъекции лидокаина является подтверждением импинджмент-синдрома.

Ведущий метод – МРТ, рентгенография суставов, УЗИ.

Больное плечо может стать импиджмент синдром

Многие люди страдают от болей в плече. Сталкиваясь с этим, многие «грешат» на суставы, порой требуется лечение мышц спины.

Между тем, такие боли – это не всегда воспаление и болезни суставов. Порой это свидетельствует о негативных изменениях в скользящей зоне. Эта зона находится между акромионом и манжеткой плечевого сустава. Что несут под собой изменения? Под акромионом пространство минимизируется. В итоге происходит воспаление. В озоне поражения оказывается суставная сумка. И все это имеет название импиджмент синдромом.

Что это за болезненный синдром: самые распространенные причины заболевания

ИС – серьезное заболевание. Оно имеет свои причины. Чтобы синдром развился нужно наличие следующих негативных явлений. Так, причиной может являться профессиональная деятельность человека. В зоне риска – люди, несущие большие физические нагрузки, те, кто часто вынуждены держать руки над головой. Это такая специальность как монтажники, маляры, отделочники.

Спортсмены, занимающиеся волейболом, баскетболом, бадминтоном. Если человек занимается силовым спортом, жмет гантели или диски – это также может являться причиной заболевания.

Возможно появление импиджмента в результате несчастных случаев, травм сухожилий, артроза плечевого сустава, кальцифицирующего тендинита.

Если человеку предстоит поднять руку над головой чуть сбоку – он может ощущать неприятные сильные болезненные ощущения. А если ему требуется делать работу с поднятыми руками, то это вовсе становится невозможным. Поскольку пострадавший испытывает сильнейшую боль.

Чтобы расстояние между вращающейся манжетой и акромионом сузилось и причиняло боль, требуется развитие симптоматики и определенные факторы. Сегодня врачи говорят о типах импиджмент синдрома, на которые болезнь подразделяется.

Функциональный. Если работа плечевой мышцы распространяется на манжетку плеча – начинает появляться ИС. Ведь контроль над мышцами не обеспечивается. И хотя заболеваний мышц нет, они здоровы, тем не менее, синдром развивается.

Структурный. Сужение расстояния может появляться и из-за других изменений. При этом типе изменения происходят в сухожилиях, связках, костях. Страдают с суставные сумки. Причиной могут являться хронические воспаления или же утолщения связок. Также — субакромиальные шпоры могут повлиять, а также износ акромиоклавикулярного сустава.

Заболевание и его симптомы

В плече человека есть очень много сухожилий, которые тесно связаны между собой. Наибольшее их количество находится под акромионом. И может появляться болезненные ощущения, если так или же по-другому двигать рукой.

Защемляются сухожилия или разрываются – человек испытывает боль. Происходить это может из-за сильной физнагрузки и определенных поз (руки над головой).

Воспаление сохраняется и возможно возникновение и других симптомов.

Если синовиальная сумка между ротатором и акромионом находится в раздражении – человек будет ночью испытывать боль. И эти ощущения будут сильно мучить больного, лишая сна в определенном положении.

Также больное плечо будет ограничивать движения человека. Плечо будет плохо двигаться и причинять негативные ощущения до тех пор, пока симптомы не исчезнут. В медицине это состояние называется замороженное плечо. И такие боли могут стать хроническими.

Лечение воспалительного процесса

Если болезнь находится на начальном этапе, то достаточно нескольких мер:

Во-первых, это гимнастика и упражнения, направленные на профилактику. Безусловно, понадобятся обезболивающие лекарства и препараты, действующие на погашение воспалительного процесса. Нужно делать инъекции.

Больное плечо нуждается в отдухе и покое, не стоит делать болезненные движения: поднимать и крутить руками.

Нельзя запускать болезнь. Ели симптомы появились, и болезнь диагностирована — нужно принимать незамедлительные меры по лечению. Если этого не сделать, трудно будет спать по ночам, болезнь перейдет в хроническую форму, и человеку будет сложно вращать рукой, поднимать ее. Руки становятся слабыми. Врачи могут наблюдать разрывы вращательной манжеты, скованность суставов.

Если болезнь запустить понадобится оперативная хирургическая помощь.

Конечное лечение будут назначать специалисты. Они анализируют причины, возможные и оптимальные методы лечения. Врачи могут назначить консервативное лечение. Сюда могут также входить физиотерапия, ударно-волновое и ультразвуковое лечение. Медики также могут рекомендовать курсы массажа и термотерапии.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Лечение импинджмент-синдрома

В комплекс лечения включаются: грамотная лечебная гимнастика (в основном это упражнения, направленные на растяжения мышц), обязательные ночные шины с отведением плеча, физиотерапевтическое лечение, блокады со стероидами.

Оперативное лечение, артроскопия (три основных варианта): только обработка, заключающаяся в санации сухожилия и места прикрепления; обработка в сочетании с акромиопластикой и восстановление целостности сухожилия в сочетании с акромиопластикой. Восстановление сопутствующих повреждений.

По Azar в понятие акромиопластика входит:

• резекция акромиально-клювовидной связки;
• удаление передней губы акромиона;
• удаление передней части акромиона до переднего края ключицы;
• резекция 1-1,5 см акромиального конца ключицы при наличии выраженных артрозных изменений в ключично-акромиальном суставе.

Послеоперационная реабилитация занимает до 3-х месяцев и зависит от наличия сопутствующей патологии в суставе и объема оперативного вмешательства.

Субакромиальный (impingement) синдром

О статье

10278

0

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 29.04.2005 стр. 545

Рубрика: Общие статьи

Автор: Беленький А.Г.

Для цитирования:

Беленький А.Г. Субакромиальный (impingement) синдром. РМЖ. 2005;8:545.

Попытки серьезного изучения периартикулярных поражений плечевого сустава всегда обнажали гетерогенность клинических форм данной патологии и несостоятельность их объединения в одно заболевание. Мягкотканые поражения области плеча активно изучали ортопеды, ревматологи и невропатологи, привнося в видение проблемы специфические для каждой из этих специальностей представления. В настоящее время наблюдается определенный консенсус в отношении классификации периартикулярных поражений области плечевого сустава, отражением которого является исключение из практического применения обобщающего термина «плече–лопаточный периартрит», как явно устаревшего.

Отражением ортопедического (биомеханического) взгляда на нетравматическую патологию сухожильного аппарата области плечевого сустава является концепция Neer (1972), который ввел в практику термин subacromial impingement syndrome (субакромиальный синдром столкновения). Neer постулировал, что причиной патологии является нарушения баланса между мышцами–стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом (рис. 1), и, как следствие, к хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях. Neer рассматривал дегенеративно–воспалительный процесс сухожильного аппарата области плечевого сустава, как стадийный процесс, приводящий в финале к полным разрывам сухожилий. В процесс вовлечены структуры, расположенные между головкой плечевой кости, передне–нижней поверхностью акромиона и клювовидно–акромиальной связкой, к которым относятся сухожилия надостной, подостной, подлопаточной мышц, длинной головки бицепса и субакромиальная сумка с вторичным вовлечением ключично–акромиального сустава. Наиболее ранимой структурой этой области является сухожилие надостной мышцы. Мышца ответственна за стабилизацию (центрирование) головки плечевой кости в момент отведения плеча под воздействием мощной дельтовидной мышцы (рис. 2). Автор, на основании сопоставления морфологических и клинических данных, предложил классификацию поражения сухожилий ротаторной манжеты плеча как стадии субакромиального синдрома: I – отек и кровоизлияния в сухожилиях; II – фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов (рис. 3); III – полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости. Neer считал, что в 95% случаев «спонтанные» разрывы (в том числе «ползучие») сухожилий вращательной манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы плеча есть результат прогрессии субакромиального синдрома. Позже, в 1989 г., Zlatkin выделил по данным магнитно–ядерно–резонансной томографии 4 структурные стадии субакромиального синдрома: 0 – отсутствие морфологических изменений; I – повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменений их толщины и надрывов; II – повышение интенсивности сигнала с неровностью поверхности и утоньшением сухожилий; III – полный разрыв сухожилия надостной мышцы (или других мышц ротаторной манжеты). Клиническими проявлениями субакромиального синдрома являются признаки множественного поражения сухожилий области плечевого сустава, частое рецидивирование болевого синдрома и тенденция к его хроническому течению. В клинической диагностике субакромиального синдрома используют тесты Нира (фото 1) и Хоукинса (фото 2), при которых вызывается сдавление субакромиальных структур (дополнительное прижатие их головкой плечевой кости к нижней поверхности акромиона) и воспроизведение таким образом характерного болевого синдрома. Тест Нира. При фиксации лопатки осматриваемого одной рукой другой рукой врач поднимает вытянутую руку пациента под углом, средним между передним сгибанием и отведением. При этом происходит пассивное сдавление структур под передней частью акромиона. Боль при выполнении этого движения свидетельствует о субакромиальном синдроме. Тест Хоукинса. При сгибании руки пациента под углом 90° в локтевом и плечевом суставах производят дополнительную внутреннюю ротацию в плечевом суставе путем форсированного давления на локтевой сустав снизу. Появление боли в этот момент свидетельствует о поражении субакромиальных структур. Помимо функциональных тестов, в диагностике субакромиального синдрома используют пробное введение анестетика в субакромиальную сумку. Если после процедуры боли при выполнении активных и пассивных движений полностью исчезают, диагноз субакромиального синдрома считают обоснованным. Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии синдрома лечение не отличается от лечения простого тендинита и включает покой, лечебную гимнастику, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При назначении НПВП учитывается как эффективность, так и безопасность препарата. Одним из наиболее эффективных НПВП, обладающих выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом является ацеклофенак (Аэртал). Механизмом действия препарата является подавление циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ). Известны две изоформы – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. Недавно проведенное исследование ацеклофенака в отношении подавления активности ЦОГ–1 и ЦОГ–2 в цельной крови человека показало, что ацеклофенак ингибирует оба изофермента, но преимущественно экспрессию ЦОГ–2 и таким образом приближается к селективным. Кроме того, ацеклофенак ингибирует еще и синтез таких воспалительных цитокинов, как IL–1b, и в этом отношении противовоспалительная ингибирующая активность ацеклофенака многосторонне влияет на воспаление и боль, подавляя и ЦОГ–2, и IL–1b, что делает его препаратом выбора для купирования болей при субакромиальном синдроме. В то же время большое внимание уделяется проблеме безопасности при использовании НПВП. В первую очередь изучаются побочные эффекты со стороны ЖКТ, среди которых учитываются все симптомы, которые могут быть связаны с этой патологией. В результате многочисленных исследований показано, что Аэртал слабо угнетает простагландины слизистой оболочки желудка, что сопровождается меньшим числом побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта и лучшей переносимостью по сравнению с другими НПВП. При упорном болевом синдроме используют субакромиальное введение микрокристаллических глюкокортикостероидов (не более 3 инъекций в течение года). Лечебная гимнастика (изометрическая) направлена на восстановление баланса мышц–стабилизаторов и депрессоров головки плечевой кости (вращательной манжеты плеча и двуглавой мышцы плеча). При II стадии синдрома, отличающейся более упорным течением, лечение также в основном ограничено консервативными методами, но при его неэффективности в течение года применяются и хирургические методы, включающие субакромиальную декомпрессию (пересечение клювовидно–акромиальной связки с передней акромионопластикой). При III стадии, встречающейся исключительно у пациентов в возрасте более 40 лет с длительным болевым синдромом и характеризующейся грубыми дегенеративными изменениями сухожилий надостной мышцы и длинной головки бицепса, показания к оперативному лечению более обоснованы. Оперативное лечение заключается в артроскопической ревизии субакромиального пространства, удалении остеофитов на нижней поверхности акромиона, часто расположенных в области суставных поверхностей ключично–акромиального сустава, и восстановлении целостности сухожилий. Таким образом, субакромиальный синдром (синдром сдавления ротаторов плеча, шифр М.75.1 по МКБ 10) представляет собой одну из форм дегенеративно–воспалительного поражения сухожильного аппарата плечевого сустава, отличающуюся от простого тендинита характерными диагностическими признаками. Знание приемов клинической функциональной диагностики патологии плечевого сустава, в необходимых случаях дополняемых данными инструментальных методов, позволяют врачу дифференцированно подходить к диагностике и лечению гетерогенной группы заболеваний мягких тканей области плечевого сустава. При этом в абсолютном большинстве случаев удается установить правильный диагноз в соответствии с современной классификацией и определить оптимальную для пациента тактику лечения. Одна из задач данной публикации – убедить врачей в необходимости отказаться от устаревшего термина «плече–лопаточный периартрит», который, к сожалению, все еще продолжает встречаться в отечественной медицинской литературе. Литература 1. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. –М. Медицина.1997 – С. 411–428. 2. МКБ 10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.// ВОЗ. Женева – 1995.– Том 1., часть 3. 3. Сalis M., Akgun K., Burtane M. et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome / / Ann Rheum Dis 2000; Vol 59.– p. 44–47. 4. Neer CS. Anterior acromionoplasty for chronic impingement syndrome of shoulder. // J Bone Joint Surg 1972 ; Vol 54A. – p. 41–50. 5. Thornhill TS. Shoulder pain. In: Kelley H. Sledge K. Ed. Textbook of rheumatology. Saunders 1993. – pp. 417–440. 6. Walch G., Noel E., Boulahia A. Rotator cuff tears: epidemiology, differentiation, clinical presentation and natural history// Rheumatology in Europe 1999.– Vol. 28.–N 4.–pp.129–136.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам