Рентгенодиагностику детям чаще делают для выявления дисплазии тазобедренного сустава. По статистике, это распространённое заболевание встречается у каждого седьмого ребёнка. Причём 80% случаев приходится на девочек. Дисплазия, не вылеченная до годовалого возраста, в конечном счете, приводит к инвалидности. Обнаружение патологии в возрасте до 1 месяца жизни приводит к полному излечению болезни. Однако возможности распознавания болезни у новорождённых ограничены и требуют опыта врача. Поэтому аппаратная диагностика имеет решающее значение для исхода заболевания.
Врожденный вывих бедра — это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава
В России рентген тазобедренного сустава – это обязательный метод подтверждения или исключения заболевания. Давайте узнаем, с какого возраста делают рентген сустава детям. Что видно на снимке в норме и при дисплазии. Какие альтернативные методы обследования существуют. Разберёмся во всех этих вопросах.
Причины возникновения
О подтверждении нарушения первичной закладки свидетельствуют случаи сочетания дисплазии тазобедренного сустава с другими врожденными пороками.
Что до второй точки зрения, то ее сторонники считают причиной неблагоприятное влияние экзо- и эндогенных факторов на плод.
Подтверждением этого является изучение внешней среды на промышленно загрязненных территориях, где процент дисплазий значительно выше.
Итак, эти две теории дают основание для раскрытия этиологии врожденной дисплазии тазобедренного сустава.
Для дисплазии тазобедренного сустава типична гипоплазия вертлужной ямки: она мелкая, плоская, вытянутая по длине, с разной степенью увеличения скошенности свода (за 30°).
Как правило, при дисплазии тазобедренного сустава поздно появляются ядра окостенения головки бедренной кости и отставание ее развития.
Нарушена физиологическая торсия проксимального конца бедренной кости: возникает чрезмерный (более 10°) поворот (отклонение) головки и шейки бедренной кости кпереди – антеторсия или реже назад ретроверсия с увеличением шеечно-диафизарного угла.
При врожденных дисплазиях тазобедренного сустава всегда имеется дисплазия мышц, капсулы и связок.
Особенностью дисплазии, в отличие от подвывиха или вывиха бедра является то, что головка всегда центрирована в вертлужной ямке.
На современном этапе медицины врачи – акушеры, акушерки, патронажные сестры должны пройти соответствующую подготовку по диагностике врожденных пороков, особенно дисплазии, врожденного вывиха бедра, кривошеи и плоскостопия.
Симптомы
При проверке пассивных движений в тазобедренном суставе врач сгибает ножки в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, а затем медленно начинает их разводить и чувствует, что с одной стороны отвода становится ограниченным (при односторонней дисплазии) или отмечает ограничение отведения обоих бедер (при двусторонней дисплазии).
Таким образом, для дисплазии тазобедренных суставов характерны три симптома:
- наличие дополнительных складок на медиальной поверхности верхней трети бедра;
- асимметрия складок;
- ограничение отведения бедер.
Это не патогмоничные симптомы, не абсолютные, а относительные, указывающие на наличие нарушений в тазобедренном суставе, хотя бывают и у здоровых детей.
Рентгенологический контроль
Рентгенологический контроль, который проводят после трехмесячного возраста, после появления ядер окостенения эпифиза головки бедренной кости, позволяет уточнить диагноз. Оценку полученных данных проводят по схеме Хильгенрейнера.
Для врожденной дисплазии характерны следующие рентгенологические симптомы: скошенность крыши вертлужной ямки, плоская, мелкая вертлужной ямка; позднее появление ядер окостенения эпифизов головки; головка центрированная без латеропозиции.
Схема Хильгенрейнера
На рентгенограмме таза, тазобедренных суставов проводят горизонтальную линию через V-образные хрящи (линия Капера).
Вторую линию – касательную – проводят с верхнего края крыши вертлужной ямки параллельно последней и соединяют с линией Келера. Образуется угол, который должен быть в норме не более 30°.
Далее по горизонтальной линии Келера от центра дна вертлужной ямки к внутреннему краю ядра окостенения откладывают отрезок d. В норме этот отрезок равен 1–1,5 см.
Увеличение длины отрезка указывает на наличие латеропозиции головки. Следующую линию проводят с верхней точки крыши в виде перпендикуляра к линии Келера и продолжают ее на бедро.
Этот перпендикуляр разделяет вертлужную ямку на 4 сектора. Ядро окостенения головки бедренной кости всегда должно быть в нижне-внутреннем секторе.
Кроме того, проводят перпендикуляр из линии Келера к ядру окостенения бедренной кости. Длина этого перпендикуляра в норме равен 1,5 см. Этот показатель указывает на отсутствие смещения головки вверх (проксимально).
Кроме того, на отсутствие внутрисуставного смещения проксимального конца бедренной кости указывает линия Шентона, которая проходит по внутреннему контуру шейки бедренной кости и плавно, без разрыва переходит на верхнемедиальный контур запирательного отверстия.
Лечение
Кроме того, родители обучают проводить упражнения на отведение бедер перед пеленанием. После 3 месяцев жизни обязательно делают рентгенологический контроль, убеждаются в наличии дисплазии и надевают стремена Павлика.
Преимущество их в том, что они дают свободный доступ для гигиены ребенка, позволяют активные движения ножками при фиксированных тазобедренных и коленных суставах пол углом 90° с постепенным достижением полного отведения бедер.
В зависимости от степени дисплазии стремена Павлика одевают на 3–6 месяцев. Критерием снятия стремян является полное восстановление крыши вертлужной ямки, угол которой на схеме Хильгенрейнера должен быть не более 30°.
Почему отведение бедер является лечебным моментом?
Во-первых, при отведении бедра под углом 90° головка центрирована и устранено постоянное давление на крышу вертлужной ямки, что позволяет элементам тазобедренного сустава правильно формироваться.
Во-вторых, постоянное раздражение капсулы сустава и функционирования мышц во время активных движений улучшает микроциркуляцию, что тоже положительно влияет на процесс доразвития вертлужной ямки.
Противопоказания для рентгена у детей
По графику УЗИ тазобедренных суставов делается в 1 и 4 месяца
По российским медицинским стандартам рентгенография разрешена детям с 3х-месячного возраста. В период новорожденности безопасную и точную диагностику можно проводить с помощью УЗИ. В исключительных случаях рентген допускается в любом возрасте.
Рентгеновское обследование не проводят в раннем детском возрасте по многим причинам:
- лучевая нагрузка негативно влияет на систему кроветворения и развитие нервных клеток;
- некоторые устаревшие модели рентгеновской аппаратуры изготовлены со стандартной мощностью, не позволяющей регулировать дозу излучения для детей.
Рентген противопоказан детям, страдающим иммунодефицитом из-за угнетения костного мозга. Противопоказан рентген ребёнку, страдающему ювенильным идиопатическим остеопорозом. Для остальных категорий пациентов, при подозрении на дисплазию, рентген является обязательным стандартным методом обследования.
Симптомы врождённой дисплазии тазобедренных суставов
Наиболее вероятными признаками врожденной дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни являются: наружная ротация и укорочение нижних конечностей, асимметрия складок на бедре, ягодицах и в подколенной области, симптом выстояния большого вертела, симптом несимметричного разведения бедер, симптом чрезмерного разведения бедер, увеличение объема ротационных движений, симптом соскальзывания, симптом неисчезающего пульса. С ростом ребенка отмечается расстройство походки, при вывихе бедра – хромота, раскачивание туловища, «утиная походка», положительный симптом Дюшена-Тренделенбурга.
Большую помощь в диагностике врожденной патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни оказывает схема Хильгенрейнера, линии Омбредана, Шентона.
В 1925 году H. Hilgenreiner определил расстояние от латерального выступа шейки бедренной кости до горизонтальной линии, соединяющей оба Y-образных хряща (h), которое в норме равно 10 мм (рис. 24). Расстояние между медиальным выступом шейки бедра и седалищной костью (d) в норме составляет 5 мм. Угол, образованный горизонтальной линией, соединяющей оба Y–образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины (угол вертлужной впадины и ацетабулярный индекс) в норме у детей первого года жизни равен 25 о .
Как делают рентген тазобедренного сустава у маленьких детей?
Рентгенографию тазобедренного сустава грудным детям делают в лежачем положении. При этом ножки ребёнка выпрямляют и вытягивают вдоль. Недопустимо, чтобы они были согнуты в коленях или тазобедренных суставах.
Рентгенография новорождённых детей отличается тем, что ножки приводятся к телу и слегка сдвигаются внутрь.
При плотно прижатом тазе к кассете движения малыша не мешают во время съёмки. Область половых органов закрывают свинцовым фартуком для предотвращения нарушения репродуктивной функции. Чтобы гарантировать качество снимка, в идеале малыша следует усыпить перед сеансом.
Рентгеноморфометрия
Состоит в том, что проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща, затем от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра линию перпендикулярно до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина этого перпендикуляра (h) 1-1,5 см. Расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра (D) в норме также равно 1-1,5 см. При вывихе расстояние (h) уменьшается, а (D) увеличивается. От дна вертлужной впадины проводится касательная линия к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины. Образующийся угол (a) (ацетабулярный индекс) обычно не превышает 30°, но у детей до 3-х месяцев очень вариабелен (12°- 38°). Поэтому данная схема наиболее приемлема для оценки состояния тазобедренного сустава у детей старше 3-х месяцев.
Проводится линия (Б) через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины параллельно линии, проведенной через середину крестцовых позвонков. Таким образом, сустав разделяется на четыре квадранта. При вывихах и дисплазии центр окостенения определяется в наружных квадрантах. У детей первых дней жизни точка окостенения головки бедра отсутствует, поэтому у них при дисплазии отмечают смещение проксимального метаэпифиза кнаружи от вертикальной линии Омбреданна-Перкинса. Данная схема удобна при выявлении дисплазии у детей первых дней жизни, тем более что на нее мало влияют погрешности (небольшие перекосы) укладки.
Альтернативное обследование на дисплазию
При УЗИ тазобедренных суставов доступно выявление всех стадий дисплазии
Щадящий метод диагностики тазобедренного сустава у детей – это УЗИ. Ультразвуковая скрининговая диагностика всех новорождённых в роддоме для выявления дисплазии активно внедряется по всему миру. С 1992 года она начала распространяться в Европе, а с 2007 года она проводится в России. Если скрининговая диагностика не была проведена в роддоме, то рекомендуется сделать это в возрасте 1 месяца жизни для выявления дисплазии. Необходимость УЗИ в этом возрасте диктуют факторы риска – тазовое предлежание ребёнка или перенесённые заболевания матери.
Подытоживая тему, напомним, для выявления распространённого заболевания дисплазии делают рентген тазобедренного сустава. По российским стандартам в медицине рентген можно делать в 3х-месячном возрасте. Однако для исхода заболевания важна ранняя диагностика до 1-месячного возраста жизни. Поэтому при имеющихся факторах риска рекомендуется делать новорождённым УЗИ сустава. В других ситуациях детям с трёхмесячного возраста делают рентген для выявления дисплазии.