Способы лечения деформации Хаглунда: операция и консервативное лечение

Болезнь Хаглунда (Хаглунда-Шинца) – является разновидностью остеохондропатией. Характеризируется нарушением процессов окостенения апофиза пяточной кости. Она является самой частой причиной боли в области ахиллова сухожилия у подростков с повышенной физической активностью.

Основной причиной болезни является наследственная предрасположенность и повторяющиеся микротравмы ростковых пластин пяточной кости. Появляется она в виде костного нароста «шишки» в задней части пяточной кости.

Деформация Хаглунда может быть, как односторонней, так и двусторонней.

Остеофит пяточной кости

Остеофит (костный нарост), который появляется на задней части пяточной кости немного выше места прикрепления ахиллова сухожилия, носит название деформация Хаглунда, по имени автора, впервые описавшего данное заболевание. Болезнь Хаглунда является достаточно распространенной причиной заднепяточной боли. Клинический диагноз синдрома чаще всего путают с бурситом ахиллова сухожилия и ревматоидным артритом, так как клиническая картина довольно схожа у этих патологий. Симптомы см. ниже.

Диагностика

На основании анализа клинической картины, рентгеновского снимка, анамнеза заболевания врач-ортопед ставит диагноз. В некоторых случаях рентгенография бывает не достаточным и возникает необходимость, использовать дополнительные методы исследования.

МРТ позволяет оценить состояние бурсы и сухожилия, исключить другие патологии задней части стопы и голеностопного сустава.

Анатомия пяточной области

Пяточная кость является самой крупной в стопе. К ее бугристости прикрепляется ахиллово сухожилие – самое крупное и мощное сухожилие в теле человека. За счет сокращения задних мышц голени (икроножной и камбаловидной), ахиллово сухожилие тянет пяточную кость, обеспечивая подошвенное сгибание стопы. Эта функция позволяет нам ходить, бегать, вставать на «носочки», прыгать. Между бугром пяточной кости и ахилловым сухожилием находится заднепяточная слизистая сумка, которая помогает легко скользить сухожилию при движениях стопы. Такие сумки есть почти во всех суставах, например, в локтевом, плечевом и др.

Патогенез деформации Хаглунда

Во время постоянного трения ахиллова сухожилия начинается воспаление слизистой сумки. Это хроническое многомесячное воздействие передаётся заднепяточному бугру и медленно начинается образовываться патологический хрящ, изменённые, зачастую с острыми шипами. Это можно увидеть даже на рентгенограмме. Образование этого хряща происходит ввиду защитной реакции организма. Желании укрепить зону постоянного раздражения и улучшить скольжение сухожилия. Но, к сожалению, патологический хрящ на это не способен. Получается замкнутый круг.

Давление на сумку и ахиллово сухожилие ещё больше увеличивается, что усиливает воспаление, боль и отек. Воспаление слизистой сумки и ахиллова сухожилия без костной деформации называется ахиллобурсит (заднепяточный бурсит). Как правило бурсит предшествует деформации Хаглунда.

Пациенты не особо обращают внимание на «шишку», думая, что это мозоль, до того момента пока она не заболит. И как правило, это состояние довольно тяжело поддается консервативному лечению. Вот почему так важно обратиться к ортопеду на ранней стадит болезни Хаглунда.

Клиническая картина

Вальгус чаще начинает себя проявлять на первом году жизни ребёнка и часто сочетается с вальгусной деформацией коленных суставов. Он характеризуется Х-образным искривлением ножек и снижением высоты сводов стопы. Если свести колени вместе и затем их выпрямить, расстояние между лодыжками будет превышать 4-5 см. Находясь на абсолютно ровной поверхности, внутренняя часть нижней части ноги заваливается внутрь, а пальцы и пятка “смотрят» наружу. Плоско-вальгусная стопа развивается при практически полном уплощении её естественных сводов.

Варус также начинает себя проявлять в раннем детстве. При данной патологии ножки малыша имеют О-образную форму, напоминая колесо. Ось и купол стопы искривляются, при этом основная нагрузка ложится на наружный край подошвы. Однако, варус стопы, как и вальгус, может быть изолированным и не сочетаться с деформацией всей нижней конечности.

Обе деформации бывают врождёнными и приобретёнными. В первом случае патологические изменения будут наблюдаться уже в период внутриутробного развития плода. Ребёнок появляется на свет с дефектом. Приобретённые искривления стоп начинают формироваться после окончательной постановки малыша на ноги. Как правило, при вальгусе стоп родители замечают, что малыш при ходьбе наступает не на всю подошву, а только на её внутреннюю часть.

Искривление одной нижней конечности может быть более выраженным, чем другой, и сочетаться с плоскостопием. Если не лечить плоско-вальгусные стопы, со временем патология скорее всего будет прогрессировать. Физиологическое положение ног изменится, провоцируя развитие заболеваний позвоночника и крупных суставов. Со временем появится нарушение осанки, которое может перейти в такое грозное заболевание как сколиоз или кифосколиоз.

Вальгус стоп может сочетаться и даже быть следствием варуса коленных суставов.

Поэтому так важно своевременно выявлять дефекты нижних конечностей и обращать внимание на любые признаки болезни. Родители могут заметить, что походка ребёнка неуверенная и неуклюжая, вызывающая дискомфорт и боль. Нередко появляются отёки коленных и голеностопных суставов. При осмотре обуви видно, что она снашивается неравномерно, с большим износом одной стороны подошвы.

Дети с варусом и вальгусом часто жалуются на усталость после ходьбы, болезненные ощущения в ногах и позвоночнике, судороги в икроножных мышцах и даже головные боли. Они не могут полноценно бегать, прыгать, выполнять физические упражнения и заниматься спортом. У многих малышей на этой почве возникают комплексы, нежелание ходить на физкультуру или в садик. Иногда итогом становится депрессия.

Причины деформации Хаглунда

• Высокий свод стопы может способствовать деформации Хаглунда, так как у человека с высокими сводами, пяточной кости наклонена кзади и ахиллово сухожилие сильнее трется о нормальный пяточный бугор, вызывая его увеличение. В конце концов, за счет этого постоянного раздражения, сумка и сухожилие воспаляются.
• Ригидность (уменьшение эластичности) ахиллова сухожилия может также увеличивать риск деформации Хаглунда, так как оно сильнее трется о пяточный бугор. В противоположность этому, сухожилие, которое является более гибким, приводит к уменьшению давления на заднепяточную слизистую сумку.
• Плосковальгусная деформация стопы или варусное отклонение пяточной кости – меняет биомеханику движения стопы и увеличивает давление ахиллова сухожилия на пяточную кость, запуская этот патологический механизм.

Лечение варусной и вальгусной деформации

Вальгусная и варусная деформация стопы у детей обычно подразумевает длительное комплексное лечение. Чем раньше оно начнётся, тем лучше будет прогноз. Главной целью консервативной терапии является создание правильного свода стопы путём укрепления связочно-мышечного каркаса. К классическим методам лечения относятся:

• ЛФК и гимнастика с упражнениями для ног, в частности, с помощью различных предметов;
• лечебный массаж;
• гипсование;
• водные процедуры (ножные ванночки, плавание);
• использование ортопедической обуви и стелек;
• применение специальных ковриков, мячиков и аналогичных по действию предметов;
• физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, аппликации с озокеритом и другие);
• остеопатия.

Иногда для устранения дефекта используют ортопедические шины, бандажи и прочие фиксирующие приспособления. В ряде случаев специалисты обращаются к альтернативным методикам, например, проводят кинезиотейпирование нижней конечности. При выраженных клинических проявлениях назначают симптоматическую терапию (обезболивающие, гормональные и другие препараты). При неэффективности проводимых мероприятий прибегают к оперативному вмешательству.

Как правило, варус и вальгусная стопа у ребенка хорошо поддаются консервативному лечению.

Симптомы деформации Хаглунда

Сама деформация Хаглунда может протекать без болевой и воспалительной симптоматики. Отмечается лишь патологический экзостоз (шишка на пятке) на задней поверхности пятки. Деформация обычно не вызывает никаких проблем с функцией стопы. Но в большинстве случаев деформация сопровождается воспалением слизистой сумки и оболочки сухожилия, отеком. Тогда пациенты испытывают боль при ходьбе, а иногда и в покое.

Синдром может проявиться как на одной, так и на обеих стопах.

Признаки и симптомы деформации Хаглунда включают в себя:

• Заметная шишка на задней поверхности пятки;
• Боли в области, ахиллова сухожилия;
• Отек, мозоли на задней части пяточной области;

Именно боль заставляет пациента обратиться к врачу.

Диагностика деформации Хаглунда

Диагностика начинается с опроса пациента и детального физикального обследования. Обязательно нужно посмотреть на пятки сзади, чтобы убедиться, что нет варусной деформаций пятки (пятка направлена внутрь).

В случае варусного отклонения пяточной кости применяют определенную методику операции – корригирующую остеотомию. Стандартные методы операции не исключат возможность рецидива (повтора заболевания). Обычно диагноз очевиден без дополнительных методов диагностики. Но обязательно выполняются рентгенограммы, для исключения других причин боли в пятке.

В спорных ситуациях прибегают к магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы исключить похожее по симптомам заболевание ахиллотендинит. Например, после травм ахиллова сухожилия, появляется плотный рубец (в виде шишки) в месте повреждения и, как правило, он болезненный. Его можно спутать с деформацией Хаглунда, в случае, если пациент не помнит момент травмы.

Консервативное лечение

Если болезнь Хаглунда сопровождается болевым синдромом, то первым делом необходимо снять воспаление с пораженной слизистой сумки и ахиллова сухожилия:

• В период обострения носить обувь с мягким задником либо без задника (сабо);
• Местное использование противовоспалительных обезболивающих мазей (например: долобене гель, вольтарен, траумель);
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например: кетонал, нурофен, найз);
• Физиотерапевтические методы: магнитотерапия, лазеротерапия, ударно-волновая терапия (УВТ)
• Ношение ортеза голеностопного сустава, ограничивающего движения.

Эти простые и широкодоступные методы позволят Вам вернуться к нормальной ходьбе как можно скорее.

Не рекомендуем выполнять инъекции гормональныХ противовоспалительных препаратов, в частности Дипроспана в зону воспаления, так как это многократно увеличивает риск разрыва сухожилия.

Вальгусная деформация стопы — симптомы и лечение

За последние сто лет хирургия стопы не только не утратила своей актуальности, но и делает постоянные шаги вперед, с появлением более совершенных инструментов и фиксаторов. На данный момент разработано более 400 видов операций и их модификаций с целью коррекции деформации различных отделов стопы.[5][16]

При начальных изменениях можно обойтись малотравматичной операцией — МакБрайда, метод Сильвера, метод Р.Р. Вредена.[13] При этом кость не распиливается, а меняется место прикрепления сухожилия приводящей мышцы большого пальца. Период восстановления минимальный и составляет 2-3 недели.

Если диагностируется II и III степень, то выполняется более травматичная операция — остеотомия (перепиливание кости) с выставлением правильного угла и фиксацией винтами либо спицами.[12][15] Существует множество методик коррекции первого пальца:

• Дистальные (применяются, если угол между 1 и 2 плюсневыми костями не более 14°): операция Шеде — удаление экзостоза («шишки»), подголовчатая клиновидная остеотомия по J. Reverdin, операция T.R. Allen, операция D.W. Austin (шевронная остеотомия);

• Диафизарные (применяется, если угол между 1 и 2 плюсневыми костями от 15° до 22°): Z-образная остеотомия M. Meyer (scarf), операция K. Ludloff, остеотомия C.L. Mitchell;

• Проксимальные (угол между I и II плюсневыми костями более 22°): двойная остеотомия по Logroscino, клиновидная остеотомия M. Loison, E. Juvara, остеотомия по G.W. Patton и J.E. Zelichowski;

Иногда при наличии деформации основной фаланги первого пальца требуется дополнительная остеотомия O.F. Akin (Моберга).[13]

Выбор делает травматолог-ортопед, учитывая локализацию основных изменений, конгруэнтность первого плюснефалангового сустава (сохранение суставных поверхностей) и тяжесть патологии.

Если первый плюснефаланговый или плюснеклиновидный сустав разрушен деформирующим артрозом либо другой патологией, то выполняется артродез (заклинивание, обездвиживание сустава) либо, в редких случаях, — эндопротезирование.[16]

После операции пациент ходит в течение 4 недель в специальной обуви (Барука), которая нужна для разгрузки переднего отдела стопы. После контрольных рентгеновских снимков врач разрешает ходить, нагружая всю стопу, но ограничивая тяжелые и спортивные нагрузки. Как правило, через 2 месяца пациент возвращается к обычному образу жизни. Фиксирующие винты не удаляются и не приносят никакого дискомфорта.

С целью коррекции «малых» лучей стопы (II-IV плюсневые) применяются методики Weil, субкапитальные шарнирные остеотомии, DMMO.[9][15] Для коррекции деформации Тейлора (V плюсневая) — методики Willson, Bosh и DMMO.

Для коррекции плосковальгусных деформаций применяются следующие методики:

• транспозиция сухожилий;
• медиализирующая остеотомия пяточной кости; операция Коттона;
• удлинение латеральной колонны;
• артродез сустава Лисфранка;
• артроэрез;
• трехсуставной артродез.[1][6]

Основной задачей современных методик лечения является максимально возможное приближение всех анатомо-функциональных параметров к норме. Игнорирование индивидуальных особенностей стопы, выбор неправильной методики лечения ведут не только к рецидиву деформации, но и к ее усугублению.[18] Отказ от хорошо известных и зарекомендовавших себя операций и массовое увлечение новыми, равно как и слепое использование одних и тех же операций на протяжении десятилетий, без учета индивидуальных особенностей каждой стопы, категорически не приемлемы.[13]

Лечение вальгусной деформации большого пальца стопы почти всегда начинают с подбора удобной обуви, не вызывающей трения или нагрузки. Нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия могут быть назначены, чтобы уменьшить воспалительный процесс и снять боли.[6] Кроме того, возможны инъекции кортикостероидов.[11]

Используются различные ортопедические изделия (супинаторы, корректоры пальцев стопы, межпальцевые валики). Применение ортопедических приспособлений незначительно помогает на ранних стадиях остановить дальнейшую деформацию.[10] При выраженной деформации применение ортопедических изделий может только несколько уменьшить болевые ощущения.

Ортопедические стельки являются неотъемлемой частью лечения деформации стоп.[17] В большинстве случаев стандартные стельки не эффективны, поэтому лучше использовать индивидуальные, изготовленные именно для вашей стопы.[12] Обязательное условие: если вы носили ортопедические стельки до операции, после их нужно менять на новые, так как исправленная стопа меняет свои характеристики.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методов лечения деформации Хаглунда, выполняют оперативное лечение различными методиками, которые зависят от формы и степени деформации. Целью большинства операций является удаление костного экзостоза задней части пятки, чтобы устранить давление на слизистую сумку и ахиллово сухожилие. Воспаленные, отекшие ткани примут нормальный объем, когда давление будет устранено.

Если в клинической картине преобладает боль, отек, воспаление щаднепяточных структур, то в дополнение к резекции (спиливанию) экзостоза, удаляют слизистую сумку. Так как она будет сохранять боль даже после операции.

Удаление экзостоза (шпоры) пяточной кости. Эта операция может проводится под проводниковой или местной анестезией открытым традиционным способом через небольшой (4-5 см) разрез кнаружи от ахиллова сухожилия, либо миниинвазивно через 2 разреза по 5 мм с помощью видео эндоскопической техники.

1. Открытый метод.
   Во время операции ахиллово сухожилие инструментами отодвигается медиально (кнутри), чтобы исключить вероятность его повреждения. Далее экзостоз спиливается медицинской пилой. Острые края зачищают врезой с боковой заточкой. При необходимости иссекается слизистая сумка. Рана зашивается и накладывается стерильная повязка.
2. Эндоскопический метод.
   Как правило пациенты первую неделю передвигаются в ортезе, для уменьшения подвижности стопы а следовательно, отека, боли, гематомы.

   Клиновидная остеотомия пяточной кости.

   Данная методика оперативного лечения синдрома Хаглунда применяется, если у пациента высокий свод стопы и как следствие угол пяточной кости больше. Из это следует, что давление заднепяточного бугра на ахиллово сухожилие будет больше. Для этого хирург во время операции выпиливает клин в заднем отделе пяточной кости и фиксирует титановыми винтами, как показано на схеме. Тем самым происходит относительное уменьшение угла и бугор уже не оказывает сильного давления на сухожилие.

3. Корригирующая остеотомия пяточной кости.
   Это третий вид операции — устранение варусного отклонения пяточной кости.

Способы лечения деформации Хаглунда: операция и консервативное лечение

Что с этим можно делать, и как это лечится? В большинстве случаев, конечно же, это консервативное лечение. Основное и самое простое – это подбор более комфортной обуви, либо с таким задником, чтобы, допустим, шов не проходил прямо по центру. То есть, основная цель и задача – это максимально улучшить комфорт той деформации, которая есть, чтобы само по себе ношение обуви не усугубляло и не провоцировало дальнейшую как бы проблему.

Как еще один из вариантов, можно попробовать поиграть и посмотреть с высотой ну так называемой там берцовой части обуви. Да, то есть, может быть носить обувь с более высоким берцем и все равно с более мягкой пяткой там. Подбирать обувь по размеру. В каких-то случаях можно вклеить в обувь, в задник какую-то силиконовую прокладку, которая будет улучшать амортизацию.

В тех случаях, когда эта деформация уже перешла там, есть бурсит позади ахиллова сухожилия, или уже есть прямо такие костные разрастания, которые даже на рентгенограммах видны, и постоянно ахиллово сухожилие травмируется, тут тогда уже там просто подбором обуви можно не обойтись, но все равно есть консервативное лечение.

Использовать холодовую терапию. То есть, там холод прикладывают либо там специальные холодовые компрессы. Смысл максимально снять воспаление в этой области, что должно потом привести к снижению отёка. Когда не будет такого отёка, это будет меньше беспокоить.

В тех случаях, когда эта деформация сопровождается изменениями в самом сухожилии, тогда, как один из вариантов, есть такие специальные ботинки, которые исключают движение в голеностопном суставе, то тогда и мобилизация в такой обуви порядка четырех-шести недель с последующей реабилитацией.

То есть, ну делаются специальные упражнения, которые позволят сделать ахиллово сухожилие более растяжимым. И тогда эта проблема тоже может пройти, но нужно четко понимать, что кость сама никуда не денется, то есть, вариантов, что она там рассосется или станет другой, нет.

То есть, какая анатомия у пятки была, такая она и останется. И внешне не всегда можно эту проблему ну убрать. То есть, нужно четко понимать, что есть как бы просто строение пятки и так называемая выступающая шишка, а бывают те периоды, когда это сопровождается обострением в виде увеличения отёка, ну воспаление бурсы, и тогда это больше может вызывать некий, ну как бы дискомфорт и неудобство. В подавляющем большинстве случаев, порядка там 70-80%, всё обходится и решается консервативно, без операции.

Если говорить про оперативное решение вопроса, то для того чтобы определиться с объемом операции, нужно абсолютно четко, чтобы это были рентгенограммы, боковая проекция, и зачастую необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию этой области, чтобы посмотреть, есть ли какие-то изменения в самом сухожилии, чтобы понимать объем операции.

Если мы говорим про операцию, то она заключается в том, что пяточная кость, вот этот вот избыток спиливается. При этом ахиллово сухожилие, которое к пятке прикрепляется, вот мы видим такое голубое, его нужно отсечь, то есть, открепить от той кости, которую мы собираемся излишек удалить. И потом это ахиллово сухожилие нужно обратно рефиксировать.

Тут существуют разные абсолютно импланты, возможности как это сделать. Больше это зависит от того, насколько сухожилие само по себе измененное. Если сухожилие целое, нормальное, нет никаких проблем, то в пяточную кость вкручиваются такие специальные винты, они называются анкеры.

Если мы видим, что по МРТ и во время операции, что есть уже изменения в самом сухожилии, то есть, оно дегенеративно изменено, тогда возможно, что потребуется более прочная структура для фиксации. Там немножко другой доступ, но смысл все равно остается тот же. Излишек измененной кости спиливается, и после этого в кость вкручиваются специальные винты, которые притягивают сухожилие к пятке. Таким образом мы эту проблему решаем.

Как вариант решения проблемы, конечно, можно там носить обувь без задника, и наверняка люди, которые проживают там в теплых странах и основную часть времени ходят в шлёпках, я думаю, что их эта проблема абсолютно не волнует.

Что касается операции, то все выглядит точно так же как там большинство операций в нашей клинике. Это некий список предоперационных анализов, которые нужно сдать, госпитализация в день операции, операция, на следующий день выписка. Нагрузка на ногу разрешается сразу же на следующий день, но здесь есть один нюанс: если это не вызывает какого-то сильного дискомфорта у пациента. Объясню, в чем дело.

Часто после операции на ахилловом сухожилии пациенты держат стопу в таком вот положении в расслабленном, потому что так меньше всего натяжение и меньше всего болит. Соответственно, когда мы начинаем наступать, эта зона натягивается, вызывает дискомфорт, поэтому по моему опыту и по опыту моих пациентов ну где-то ближайшие одну-две недели после операции многие из них, да и я советую, пользуются костылями с целью частичной нагрузки, постепенно привыкнуть к этим неприятным ощущениям и немножко подрастянуть ахиллово сухожилие, чтобы это было комфортно.

Что касается послеоперационного периода, то это строго шесть недель в специальном послеоперационном ботинке, который убирает движение в голеностопном суставе. То есть, в чем как бы основная опасность здесь. За счет сгибания в голеностопном суставе у нас чрезмерное натяжение, нагрузка на ахилл, там еще ничего не приросло, просто это может увеличить вероятность разрыва ахиллова сухожилия или отрыва от места фиксации.

Как правило, шести недель в послеоперационном ботинке достаточно для того чтобы ахиллово сухожилие уже более-менее прочно схватилось. И можно начинать ходить уже в обычной привычной обуви. Ну и заживает рана, опять же таки, она не контактирует, ну не доставляет такого беспокойства при контакте с обувью. Полностью к физическим спортивным нагрузкам можно вернуться где-то через два-три месяца после операции.

После операции

Как правило, первую неделю после операции при деформации Хугланда пациенты передвигаются самостоятельно, ограничивпя нагрузку на оперированную ногу, но иногда требуются костыли. В раннем послеоперационном периоде назначаются протиовоспалительные обезболивающие препараты, антибиотики. Проводятся перевязки до заживления раны. Физиотерапия может выполняться уже с первых суток после операции. Эти методы позволяют уменьшить отек и болевой синдром после операции. В основном назначают 10 сеансов магнитотерапии, лазеротерапии. Швы, как правило, снимают на 10 — 14 день. Иногда шов выпоняют внутрикожно рассасывающимися нитками. В таком случае ничего снимать не нужно. Полная реабилитация проходит за 4-6 недель при первом типе операции (удаление экзомтоза). При осталтных двух типаХ операции восстановление может занять 2-3 месяца. Пока срастается пяточная кость.

Профилактика деформации Хугланда

• Ношение обуви с мягким задником.
• Использование обуви с каблуком 2-4 см при высоком своде стопы.
• При плоскостопии или плосковальгусной деформации необходимо повседневное ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.