Перелом или подвывих поясничного отдела позвоночника

1.Общие сведения

Вывихи позвонков относятся к редко встречающимся травмам: строение позвоночного столба обеспечивает высокую его прочность и гибкость, поэтому даже при очень сильном ударе или давлении – гораздо чаще возникают переломы или т.н. переломовывихи, чем изолированные вывихи позвонков относительно друг друга. Однако «механика» шейного отдела позвоночника несколько иная, и именно на шейный отдел приходится две трети вывихов позвонков (еще 25% – вывихи в поясничном отделе).

Такая травма всегда опасна, она сопровождается разрывом позвонково-связочного аппарата, зачастую сочетается с переломами, «сцеплениями» суставных отростков, повреждением спинного мозга. При значительном смещении и разрыве спинного мозга (например, вывих атланто-затылочного сочленения) пострадавший погибает на месте.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Последствия

Первые симптомы могут исчезать самостоятельно, особенно при незначительном смещении позвонков. Но со временем у взрослого человека проявляются осложнения подвывиха, которые нарушают работу внутренних органов, а также нервной системы.

При смещении атланта нарушается зрение, ухудшается слух. Постепенно искривляется позвоночник на участке шейного сегмента. При резком изменении положения тела у пациента возникает головокружение, периодически болит голова.

При сублюксации аксиса и третьего позвонка распухает, немеет язык, гортань, пищевод. У пациента появляются проблемы с проглатыванием пищи. При нарушении нормального положения 3 и 4 позвонков возникает боль в груди, нарушается ритм сердца, а также функциональность толстой кишки.

К последствиям подвывиха шейного позвонка относят кривошею (наклон головы в больную сторону), отставание в умственном, физическом развитии.

2.Причины

Наиболее распространенная причина позвонкового вывиха – механический удар в шею сзади, либо падение вниз головой с черепно-мозговой травмой при наклоненной кпереди шеей. Реже встречается ротационный (односторонний гибочный) вывих.

Типичные ситуации, при которых пострадавшие получают такую травму – обвалы в горнодобывающей промышленности или обрушение построек, ныряние с высоты в незнакомом месте (где глубина оказывается значительно меньше ожидаемой), дорожно-транспортные происшествия, падения во время упражнений на гимнастических снарядах (турники, брусья, кольца, бревно). Иногда вывих обусловлен поднятием непосильной тяжести.

Посетите нашу страницу Травматология и Ортопедия

Факторы риска

Риск вывиха позвонка появляется при:

• Занятиях опасными видами спорта, при которых возможны столкновения или падения, а также любой вид деятельности, который способствует риску получить травму позвоночника.
• Склонность к падениям: когда у человека есть другие заболевания, например, неврологические или связанные с позвоночником, риск вывиха позвонков также высок.
• Наследственные факторы: люди с более гибкими связками из-за какой-либо наследственной характеристики, также более склонны к вывихам.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина отличается в зависимости от степени вывиха (полный, неполный), характера смещения (опрокидывающий, скользящий, передний, задний, одно- или двусторонний), наличия или отсутствия повреждений спинного мозга, а также от локализации травмы. Однако во всех случаях имеет место сильная боль в месте вывиха и резкое ограничение подвижности в пораженном участке и ниже.

Вывих шейных позвонков зачастую сопровождается пережатием позвоночных артерий, что вызывает нарушения мозгового кровообращения с соответствующей симптоматикой; повреждение спинного мозга в этом отделе может привести к полным или частичным параличам в конечностях, отсутствию рефлексов, утрате тактильной чувствительности. Больной стремится принять вынужденную позу, в которой боль наименее интенсивна, и положение головы в такой позе является диагностически значимым признаком при оценке врачом характера вывиха.

Вывихи в грудном отделе встречаются реже всего, однако они чреваты параличами ног и летальным исходом (при повреждении спинного мозга).

Резко снижается подвижность ног и при вывихе позвонков в поясничном отделе. Нарушается также чувствительность кожи, боль может иррадиировать в смежные зоны (таз, абдоминальная область и т.д.).

В диагностике важнейшее значение имеет информация об обстоятельствах и характере травмы, осмотр пострадавшего.

Обязательным является рентгенографическое исследование. При подозрении на сочетанную, сложную травму с вовлечением сосудов и/или структур спинного мозга назначают магнитно-резонансную томографию.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Классификация

Вывихи позвоночника классифицируются в зависимости от того, как произошло это смещение:

При резком наклоне головы вперед или назад:

• Передний вывих – верхний (вывихнутый) позвонок смещается кпереди по отношению к нижним;
• Задний вывих – верхний позвонок смещается кзади по отношению к нижним.

В зависимости от нанесения травмы сзади или сбоку позвоночника:

• Двусторонний вывих – позвонок смещается вбок, кпереди или кзади, полностью выходя с суставных поверхностей;
• Односторонний вывих – смещение верхнего позвонка происходит только по правой или левой стороне суставной поверхности.

В зависимости от силы вывиха:

• Полный вывих – смещение верхнего позвонка происходит с полным нарушением суставной поверхности;
• Неполный вывих (подвывих) – смещение верхнего позвонка не полное, с частичным сцеплением суставными поверхностями.

В зависимости от положения смещенного позвонка:

• Опрокидывающийся вывих – верхний (вывихнутый) позвонок не только сдвигается с суставной поверхности, но и имеет наклон кпереди или кзади;
• Скользящий вывих – верхний позвонок смещается с суставной поверхности только по прямой, не имея наклона кзади или кпереди.

Классификация в зависимости от времени получения травмы и обнаружения вывиха:

• Свежий вывих – диагностирован не позднее 10-ти дней после получения травмы;
• Несвежий вывих – диагностирован в промежуток 10-28 дней от получения травмы;
• Застарелый вывих – диагностирован позже 28 дней от получения травмы.

4.Лечение

При оказании первой медицинской (или доврачебной) помощи необходимо иммобилизировать пострадавшего и как можно скорее доставить в медучреждение. Дальнейшие действия определяются клиническими характеристиками конкретного случая.

Так, консервативное лечение включает назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, вправление вывиха (под местной анестезией) или вытяжение позвонков (с последующим ношением ограничивающего подвижность воротника); однако это касается только неосложненных подвывихов и вывихов, в том числе застарелых, в шейном отделе.

Вывихи в грудном и поясничном отделе требуют вправления при открытом хирургическом доступе.

Следует еще раз подчеркнуть, что вывих позвонков – одна из самых опасных травм. Даже если удалось без особых, казалось бы, проблем его вправить, вероятность осложнений в дальнейшем весьма велика: зачастую развивается стойкий болевой синдром, искривления позвоночника, различные неврологические симптомокомплексы. Поэтому в любых ситуациях необходимо соблюдать меры разумной предосторожности и требования техники безопасности.

Публикации в СМИ

Наиболее часто у взрослых ломаются менее прочные позвонки в местах перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные, верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные. Причины: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника. Классификация переломов по стабильности. Стабильность определяется целостностью заднего связочного аппарата и межпозвонковых суставов • Стабильные повреждения •• Отрыв угла •• Клиновидная компрессия менее 50% высоты тела позвонка •• «Взрывные» переломы, возникающие при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника; при этом ломаются замыкательные пластины позвонка, центральные отделы межпозвонкового диска внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов по принципу гидравлического удара • Нестабильные повреждения •• Вывих и переломовывих позвонка •• Перелом с клиновидной компрессией более 50% высоты тела позвонка в переднем отделе •• Флексионно-ротационный перелом.

Клиническая картина • Боль в повреждённом отделе позвоночника • Кровоподтёк и ссадины в точке приложения силы • Изменения физиологической кривизны: сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, сколиоз • Симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков • Боль при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков • Выступание кзади остистого отростка и увеличение межостистых промежутков на уровне травмы • При переломе поясничных позвонков — боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, псевдоабдоминальный синдром — клиника острого живота, развивающаяся при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола забрюшинной гематомой • Симптом Силина — усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног в положении лёжа на спине. Диагностика. Проводят рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости — прицельную рентгенографию, томографию позвоночника, рентгенографию в боковых проекциях, КТ, МРТ. На рентгенограммах выявляют клиновидную деформацию тела позвонка в боковой проекции.

Лечение • Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков •• Пациента транспортируют на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника •• Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка ••• Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р-ра прокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик ••• Репозицию проводят по методам Уотсона–Джонса–Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом) ••• Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4–6 мес ••• Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК •• Функциональный метод Древинг–Гориневской показан при компрессии менее 1/3 высоты тела позвонка ••• Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5–2 мес ••• ЛФК назначают с первых дней постельного режима для создания мышечного корсета •• Метод постепенной репозиции ••• Репозицию проводят, поэтапно увеличивая разгибание позвоночника путём подкладывания широких валиков под поясничную область в течение 7–10 сут ••• Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию ••• На 15–20 сут накладывают экстензионный корсет на 4–6 мес •• Открытую заднюю фиксацию позвоночника применяют при неосложнённых сгибательных переломах ••• Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно ••• Применяют фиксацию остистых отростков, дужек, поперечных отростков повреждённого отдела позвоночника ••• После операции назначают ЛФК, массаж для укрепления мышц спины •• При «взрывных» переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом • Перелом среднегрудных и верхнегрудных позвонков. При переломах верхних грудных позвонков до TV применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона.

МКБ-10. T08 Перелом позвоночника на неуточнённом уровне

Список литературы

1. Chechik O, Wientroub S, Danino B, Lebel DE, Ovadia D. (2013) “Successful conservative treatment for neglected rotatory atlantoaxial dislocation.”, Journal of Pediatric Orthopaedics, 33(4), pp. 389-392.
2. Iizuka H, Iizuka Y, Kobayashi R, Takechi Y, Nishinome M, Ara T, Sorimachi Y, Nakajima T, Takagishi K. (2013) “Characteristics of idiopathic atlanto-axial subluxation: a comparative radiographic study in patients with an idiopathic etiology and those with rheumatoid arthritis.”, European Spine Journal, 22(1), pp. 54-59.
3. Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ. (2000) “Cervical facet dislocation: techniques for ventral reduction and stabilization.”, Journal of Neurosurgery, 92(1), pp. 18-23.
4. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System® Guía Breve”.
5. Sun Y. Yang, Anthony J. Boniello, Caroline E. Poorman, Andy L. Chang, Shenglin Wang, and Peter G. Passias (2014) “A Review of the Diagnosis and Treatment of Atlantoaxial Dislocations”, Global Spine Journal, 4(3), pp. 197-210.
6. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System® Bibliography” (PDF).

Результаты

В нашем Институте при вывихе позвонков проводится артродез всех видов, с прекрасными результатами и минимальными осложнениями.

Пример

-Случай Nº 312

Пациент в возрасте 16 лет, играя в футбол, получил вывих в районе второго и третьего шейного позвонка, был успешно прооперирован. (Рис.1,2,3,4).

Рис.1 Обычный боковой рентген, на котором не проявляется никакой аномалии.

Рис.2 Рентген в сгибании позвоночника, стрелкой показан уровень вывиха.

Рис.3 и Рис.4. На рентгене видна титановая пластина с двумя отверстиями и шурупами, соединяющими второй и третий шейный позвонок, где предварительно была удалена центральная часть поврежденного межпозвонкового диска и заменена гидроксилапатитным имплантантом.

Причины смещения поясничного позвонка

Как показывает практика, основные причины – это малоподвижный образ жизни и избыточный вес. Отсутствие физической нагрузки приводит к тому, что мышцы становятся более слабыми и не в состоянии поддерживать позвоночник. И как следствие, любое резкое движение приводит к его повреждению. Среди других причин заболевания выделяют следующие:

• Дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата
• Хирургические вмешательства
• Тяжелая физическая работа, поднятие тяжелых предметов также может спровоцировать подвывих
• Механические травмы позвоночника