Хлыстовая травма шеи, ушиб шеи и затылка, шейно-черепной синдром

Pедактор — Арутюнян Мариам Арутюновна

Количество просмотров: 162 207

Дата последнего обновления: 16.11.2021 г.

Среднее время прочтения: 11 минут

До 72% населения трудоспособного возраста хотя бы раз в году испытывают боли в шее — цервикалгию, а у 1,7-11,5% эта проблема становится причиной нетрудоспособности1.

С возрастом количество людей, испытывающих дискомфорт в области шеи, увеличивается, чаще с таким симптомом сталкиваются женщины2.

В большинстве случаев цервикалгия не связана с серьезными заболеваниями и, при должном лечении, заканчивается полным выздоровлением. Однако в 10% случаев боль в шее становится хронической и требует длительной терапии2.

Информация, представленная в данной статье, носит строго информационный характер. Имейте в виду, если у вас очень болит шея, ни в коем случае нельзя заниматься самодиагностикой и самолечением. При появлении признаков заболевания следует обратиться к врачу.

Наверх к содержанию

Классификация субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника

Клиническая классификация субаксиальных (C3—C7 позвонки) повреждений шейного отдела позвоночника включает в себя следующие типы травм:

• компрессионный перелом,
• взрывной перелом,
• сгибательно-дистракционное повреждение шеи,
• вывих суставных отростков (односторонний или двусторонний),
• перелом суставных отростков.

Существует также классификация Алена и Фергюсона при повреждениях шейного отдела позвоночника, которая используется в специализированной литературе и при проведении научных исследований. Эта классификация субаксиальных (C3—C7 позвонки) повреждений шейного отдела позвоночника основана на данных рентгенографии и механизме травмы:

• сгибание-сдавление,
• вертикальное сдавление,
• сгибание-дистракция: подвывих суставного отростка,
• односторонний вывих суставных отростков,
• двусторонний вывих суставных отростков с 50% смещением,
• полный вывих (100% смещение),

Вертеброневрологические проявления хлыстовой травмы шеи

А. Н. Белова

Диагноз «шейный остеохондроз» широко используется врачами общей практики для обозначения самых разнообразных болевых синдромов в области шеи и плечевого пояса, этиологически не имеющих ничего общего с дистрофическими процессами в позвоночнике. К ситуациям, когда диагноз «остеохондроз» является дезориентирующим, относятся и случаи травматического повреждения структур шеи [9].

Задачей настоящей работы явилось изложение сведений о весьма распространенном, но недостаточно хорошо знакомом клиницистам типе травмы — хлыстовой травме (ХТ) шеи. Вертеброневрологические проявления ее, в частности постхлыстовой синдром, часто трактуются врачами как «обострение шейного остеохондроза», в то время как их основу составляет качественно иной процесс.

Термин «хлыстовая травма» (whiplash injury- от англ. whip — хлестать, хлыст) широко распространен в зарубежной литературе, тогда как отечественными специалистами пока употребляется редко. Термин был введен американским врачом H. Crowe в 1928 г., и с тех пор интерес к такой травме неуклонно возрастал. В русскоязычной медицинской литературе сведения о ХТ появились относительно недавно [2].

ХТ обозначают травму шеи вследствие ее форсированного переразгибания с последующим резким сгибанием либо, наоборот, резкого сгибания с последующим разгибанием [23]. Чаще всего такая травма случается при автоавариях, когда в стоящий автомобиль сзади «врезается» другое транспортное средство, или при сильном торможении автомобиля. У сидящих в автомобиле людей при этом происходит резкое двухэтапное (хлыстовое) движение шеи, что и является причиной соответствующих повреждений [22, 34]. При наезде на автомобиль сзади голова сидящего в нем вначале по инерции совершает резкое разгибательное движение назад, а затем — форсированное сгибание. При резком торможении автомобиля движения в шее происходят в обратной последовательности (вначале — резкое сгибание, затем — разгибание). Но в том и другом случае повреждения структур шеи аналогичны. При лобовых или боковых столкновениях автомобилей ХТ возникают реже. Такая травма возможна также у ныряльщиков и при некоторых других несчастных случаях [7].

Распространенность ХТ прямо пропорциональна числу дорожно-транспортных происшествий [5, 34]. Так, в США ежегодно регистрируется более 1 млн случаев ХТ, она происходит почти в половине автоаварий [15, 19]. В странах Западной Европы эта травма также приобрела характер «неинфекционной эпидемии»: ежегодно страховыми компаниями выплачиваются огромные суммы по поводу ХТ [16]. В нашей стране диагноз ХТ ставится пока не столь часто, данные о ее распространенности отсутствуют.

Интересен факт отсутствия прямой связи между тяжестью ХТ и степенью повреждения автомобиля в аварии: ХТ чаще происходит у пассажиров легко поврежденных автомобилей. Место пострадавшего в машине также не имеет существенного значения. При пользовании ремнями безопасности риск ХТ повышается, но способность ремней предотвращать другие повреждения существенно перекрывает в сумме этот негативный эффект [5, 33].

Среди пациентов с ХТ женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, преимущественно это женщины 30-50 лет [31]. Объяснением могут служить меньшая сила мышц шеи у лиц женского пола, а также более частое обращение их за медицинской помощью.

Патофизиология ХТ определяется в первую очередь травматизацией (перерастяжением либо компрессией) структур переднего (передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск) и заднего (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы) опорных комплексов шейного отдела позвоночника [7, 12, 13]. Значительно реже наблюдаются повреждение шейных корешков (наиболее уязвима задняя ветвь корешка С2, которая может ущемиться между аксисом и дугой атланта), растяжение шейного сплетения, подвывихи и переломы позвонков, травматическое расслоение внутренней сонной или позвоночной артерий, травма спинного мозга [34]. Важно отметить, что прямая травма шеи, непосредственные ушибы мягких тканей при ХТ обычно отсутствуют. По-видимому, именно поэтому клинические проявления ХТ часто трактуются как «обострение остеохондроза, спровоцированное травмой».

Клинические симптомы ХТ обусловлены поступлением ноцицептивных импульсов из поврежденных тканей шеи с последующим развитием мышечного спазма и локального отека. Ряд проявлений (синдром позвоночной артерии) может быть связан с ирритацией симпатических волокон, расположенных вокруг позвоночной артерии.

Симптомы обычно появляются сразу или вскоре после травмы (у трети больных в первые часы, у остальных в первые 2-3 сут), их выраженность может быть разной [25]. Ведущий симптом, практически всегда сопровождающий ХТ, боль в области шеи и плечевого пояса, которая усиливается при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь сгибания головы). Нередко возникает и головная боль, которая чаще локализуется в затылке, но иногда иррадиирует в висок, глазницу. Еще один типичный симптом — головокружение, которое сопровождает приблизительно 20-25% случаев ХТ. Оно может быть системным, сочетаться с нарушением равновесия. Характерны также кохлеарные (шум, звон в ушах) и зрительные (нечеткость изображения, пелена перед глазами) нарушения, могут наблюдаться парестезии в области лица. Почти в трети случаев развиваются неспецифические умеренно выраженные когнитивные нарушения: снижение способности концентрировать внимание, негрубые расстройства памяти [20]. Часто отмечаются изменения настроения (тревожность, подавленность). Надо отметить, что после травмы шея очень часто становится зоной психологической фиксации. Постоянная боль в шее после ХТ провоцирует депрессию, в то же время тревожные и конверсионные расстройства способствуют хронизации боли [26].

Объективные симптомы при ХТ, неосложненной радикуло-, плексо- либо миелопатией, ограничиваются снижением объема активных движений в шейном отделе позвоночника, напряжением и наличием болезненных точек в области шейных и лопаточных мышц, локальной болезненностью суставных отростков при пальпации. Оценка подвижности и пальпация структур шейного отдела позвоночника при ХТ требуют определенных навыков [6]. Неврологических симптомов не обнаруживается, нарушения чувствительности если и выявляются, носят чаще склеротомный характер [19]. Неврологическая симптоматика характерна для тех достаточно редких случаев, когда имеются повреждения корешков, сплетений либо спинного мозга [21].

При ХТ обязательно проведение рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника. Патогномоничным для этого вида травмы признаком является выпрямление шейного лордоза как признак резкого спазма мышц — держателей шеи [3, 19]. Если возраст больного превышает 40-50 лет, весьма вероятно наличие рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, что, однако, не должно дезориентировать клинициста в отношении причин возникновения вертеброневрологической симптоматики. В то же время важно отметить, что отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов и суставных хрящей, наличия гемартроза, отрыва дисков от концевых пластин позвонков, разрыва мышц или связок [5].

О том, что такие изменения возможны, свидетельствуют результаты патоморфологических исследований лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений на рентгенограммах шейного отдела. Во всех случаях были обнаружены морфологические изменения: гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, протрузии межпозвонковых дисков [28, 33]. Более точные методы нейровизуализации — КТ и МРТ позволяют в ряде случаев выявлять подобные изменения, но часто и при их использовании нарушения не обнаруживаются [14]. Электронейромиография проводится только для исключения корешкового характера поражения при стойком болевом синдроме и корешковом типе нарушений чувствительности.

Субъективные и объективные симптомы ХТ могут быть выражены в различной степени. В соответствии с Квебекской классификацией, разработанной Ассоциацией по изучению ХТ (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders), выделяют четыре степени ее тяжести (цит. [5]).

I степень тяжести

Боль и тугоподвижность в шейном отделе. Объективные признаки травмы отсутствуют. Морфологически — микроскопические повреждения мягких тканей, не вызывающие мышечного спазма. Больные обращаются к врачу нередко спустя сутки и более после травмы. Регресс симптомов обычно наблюдается в первые 3-4 нед.

II степень тяжести

Боль в шее в сочетании с объективными признаками повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, мышц) или фасеточных суставов в виде ограничения объема движений и локальной болезненности. Боль может иррадиировать в голову, руку. Тугоподвижность в шейном отделе. Объективные признаки травмы отсутствуют. Морфологически выявляются растяжения мягких тканей, геморрагии в капсулы суставов, в связки, сухожилия, мышцы, вторичный мышечный спазм. Больные обычно обращаются к врачу в первые сутки после травмы.

III степень тяжести

Имеются очаговые неврологические симптомы в виде ослабления или выпадения сухожильных рефлексов, парезов, нарушений чувствительности.

IV степень тяжести

Переломы и вывихи позвонков, возможна компрессия невральных структур с развитием соответствующих неврологических симптомов. Больные обычно обращаются к врачу немедленно после травмы.

ХТ I степени тяжести встречается в 43% случаев, II, III и IV степени — соответственно в 29, 12 и 6% [5, 20].

Выделяют несколько периодов ХТ: острейший (до 4 дней), острый (с 4-го до 21-го дня), подострый (с 22-го до 45-го дня), промежуточный (симптомы сохраняются на протяжении 46-180 дней), хронический (симптомы сохраняются более 6 мес) [30]. У большинства пострадавших симптомы регрессируют в течение 1-6 мес после травмы (6 мес -достаточный срок для полного заживления мягкотканных повреждений); в случаях полного регресса симптоматики обратное развитие клинических проявлений происходит в первые 3 мес [11]. Чем большее время сохраняются симптомы, тем больше вероятность того, что они останутся надолго. В целом, по данным литературы, у 60% пациентов, перенесших ХТ, спонтанное улучшение наступает в течение первого года, у 32% — в течение последующего года, а у 8% больных симптомы становятся перманентными, т.е. развивается «постхлыстовой синдром» [11, 25, 32]. Последний проявляется болью в шее и ограничением в ней подвижности, болью и парестезиями в руках, зрительными нарушениями. Характерны выраженные невротические расстройства.

Вопрос о взаимосвязи симптомов ХТ и психологических изменений дискутируется давно — с момента появления самого термина «хлыстовая травма». Вероятно, образуется порочный круг: психические особенности личности (эмоциональная нестабильность, враждебность, зависимость) способствуют хронизации симптоматики ХТ, а сама ХТ — акцентуации природных личностных свойств [10, 17, 23, 24, 27]. Не исключены и рентные установки. Так, по данным ряда исследований, в странах, где отсутствует система страхового возмещения, частота хронической боли в шее и головной боли у перенесших ХТ соответствует средней в популяции — 15% (цит. [5]). В то же время доказано, что «постхлыстовой синдром» достоверно чаще развивается после тяжелой ХТ (III — IV степени), что свидетельствует о немаловажной роли органических повреждений опорно-двигательного аппарата и нервной системы в его развитии [25]. Дискуссии по поводу природы клинических проявлений хронического периода ХТ продолжаются.

Лечение ХТ в большей части случаев консервативное (оперативное вмешательство в остром периоде может быть показано при явлениях сдавления спинного мозга либо его угрозе, при открытой позвоночно-спинномозговой травме) [2]. Задачами лечения являются купирование болевого синдрома, достижение полного восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности, предупреждение хронизации клинических проявлений. Лечебные мероприятия включают ортопедические пособия, фармакотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, мануальную терапию, психотерапию.

Ортопедические мероприятия заключаются в иммобилизации шейного отдела позвоночника с помощью жесткого шейного воротника. Если не выявлено переломов или нестабильности шейных позвонков, иммобилизация необходима только на острейший период травмы. Шейный воротник рекомендуют надевать не более чем на 72 ч — более длительное постоянное ношение его замедляет процессы заживления [3, 19].

Медикаментозная терапия направлена в первую очередь на купирование болевого синдрома, а также на стимуляцию регенераторных процессов в поврежденных тканях. Основой фармакотерапии являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых позволяет уменьшить продукцию простагландина, субстанции Р и других алгогенов, образующихся в результате травмы, предупредить нарастание местного отека тканей, снизить чувствительность нервных окончаний к действию медиаторов воспаления. Нестероидные противовоспалительные средства назначают на срок до 2 нед в общепринятых дозах. В ряде случаев эти средства целесообразно применять в виде суппозиториев (свеч). При такой форме введения препарата меньше повреждается слизистая оболочка желудка; кроме того, исключается опасность развития инфильтратов, нагноений и мышечных некрозов, нередко сопровождающих внутримышечные инъекции этих средств при их длительном (более 2-3 дней) применении. Очень часто суппозитории используются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает или инъекции, или таблетки, а на ночь — свечи, что обеспечивает более равномерное и длительное поддержание концентрации препаратов в крови.

К числу наиболее эффективных ректальных суппозиториев относится дикловит, содержащий в качестве активного действующего вещества один из самых популярных нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенак (в одном суппозитории содержится 50 мг диклофенака). Дикловит вводят в прямую кишку после клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника и рекомендуют находиться в постели 20-30 мин. Применяют по одному суппозиторию 2 раза в сутки. Препарат обычно хорошо переносится, побочные эффекты в виде диспепсических расстройств редки и проходят самостоятельно. Противопоказаниями к назначению дикловита служат язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, обострение геморроя, геморрагический колит, а также возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к диклофенаку или другим нестероидным противовоспалительным средствам. Клиническая эффективность дикловита подтверждена специальными исследованиями, проведенными во многих научно-исследовательских и клинических учреждениях России [1].

При очень острой боли на короткий срок в острой фазе могут быть назначены наркотические анальгетики и кортикостероиды [29]. При длительной боли к лечению добавляют антидепрессанты [3].

Пероральное или парентеральное назначение анальгетиков целесообразно комбинировать с местным применением мазей. Основным достоинством мазей является существенно меньшая, чем у таблетированных и инъекционных форм ненаркотических анальгетиков, выраженность побочных влияний на желудочно-кишечный тракт, а также возможность локального воздействия непосредственно на очаг поражения. При лечении ХТ традиционно применяют мази, созданные на основе нестероидных противовоспалительных средств либо обладающие раздражающим и отвлекающим свойствами. Кроме того, весьма перспективным направлением лечения ХТ шеи является местное использование хондропротективных средств.

Особый интерес представляет мазь хондроксид 5%, содержащая хондроитинсульфат и диметилсульфоксид. Наличие в составе мази хондроитинсульфата, выделяемого из тканей крупного рогатого скота, обеспечивает компенсацию дефицита этого важнейшего компонента хряща и ускоряет процессы восстановления пораженных межпозвонковых дисков. Второй компонент мази — димексид оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие, а также способствует благодаря особым физико-химическим свойствам быстрому глубокому проникновению в ткани используемых в комбинации с ним веществ, в данном случае хондроитинсульфата. Мазь 2-4 раза в день наносят на кожу в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента и легко втирают в течение 2-3 мин до полного всасывания. Побочные эффекты в виде местной аллергической реакции крайне редки. Оценка эффективности мази хондроксид при лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами проведена на кафедре вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии [8]. Мазь наносили ежедневно (3-4 раза в сутки) на проекцию пораженных областей позвоночника в течение 2 нед. После курса лечения достоверно снижались выраженность болевого и вертебрального синдромов. Повторные курсы, согласно рекомендациям авторов, целесообразно проводить каждые 3 мес. Катамнестическое изучение отдаленных результатов, проведенное авторами на протяжении года, подтвердило эффективность и обоснованность таких поддерживающих курсов терапии мазью хондроксид.

При ХТ может быть весьма эффективна мануальная терапия, а именно приемы мобилизации, однако предварительно необходимо исключить явления нестабильности в шейном отделе позвоночника, переломы, грыжи дисков [4]. Мануальная терапия направлена на ликвидацию внутри- и околосуставных адгезий, высвобождение синовиальных складок, устранение зон локального мышечного гипертонуса [5], она наиболее эффективна в подостром периоде [18]. Проводят 5-7 сеансов.

Как можно раньше назначают лечебную гимнастику, целью которой является укрепление мышц и сухожильно-связочного аппарата шеи, устранение патологических защитных поз (кифоз грудного отдела, перекос плеч, наклон головы вперед), приводящих к перегрузкам дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков и связок. Хороший эффект может дать назначение физиотерапевтических процедур: ультразвука, электростимуляции мышц; показан также массаж шеи и плечевого пояса [19].

Психотерапии принадлежит важнейшая роль в лечении ХТ, в первую очередь в предупреждении и лечении «постхлыстового синдрома» [33]. Важно объяснить больному механизм травмы, внушить уверенность в возможность полного восстановления, обучить правильным позам при работе, методам релаксации. Больному, перенесшему ХТ, рекомендуют сидеть прямо во время чтения, письма, работы за компьютером, следить за осанкой; спать на небольшой упругой или специальной ортопедической подушке; три раза в день растирать шею мазями, содержащими анальгетики и хондропротекторы. Не рекомендуют надолго запрокидывать голову, часто поворачивать ее в сторону боли, наклонять, поднимая предмет, долго читать или писать наклонившись, долго носить воротниковую шину, спать на высокой подушке [4]. Используют и специальные методики психотерапии, например поведенческую, направленную на изменение отношения пациента к своему болезненному состоянию [30].

В заключение следует сказать, что многие вопросы, связанные с патогенезом симптомов ХТ и с подходами к лечению, до сих пор недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения. Отождествление вертеброневрологических проявлений ХТ с «обострением шейного остеохондроза» неизбежно приводит к необоснованной терапевтической тактике.

Литература

1. Гатина Д.Р. Дикловит — свобода движений без боли. Вертеброневрология 2002; 1: 2: 74-77. 2. Иргер И.М., Юмашев Г.С., Румянцев Ю.В. Гиперэкстензивная травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В кн.: Руководство по нейротравматологии. Под ред. А.И. Арутюнова. М: Медицина 1979; 99-114. 3. Карахан В.Б., Крылов В.В., Лебедев В.В. Хлыстовая травма. В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М: Медицина 2001; 1: 742-744. 4. Козлов М.Ю. Диагностика и лечение цервикальной хлыстовой травмы. Атмосфера (нервные болезни) 2002; 1: 21-23. 5. Левин О.С., Макаров Г.В. Неврологические осложнения хлыстовой травмы. Неврол журн 2002; 3: 46-53. 6. Мерта Дж. Боль в шее. Consilium 1999; 2: 76-84. 7. Оглезнев К.Я., Станкевич П.В. Закрытая легкая черепно-мозговая травма в сочетании с хлыстовой травмой шейного отдела позвоночника у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях. Вертеброневрология 2001; 8: 1: 2: 38-40. 8. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов. Журн неврол и психиат 2001; 101: 11: 57-58. 9. Хабиров Ф.А., Попелянский Я.Ю. Клиника и патогенез начальных проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы. Вертеброневрология 2002; 9: 1: 2: 8-12. 10. Awerbuch M.S. Whiplash in Australia: illness or injury? Med J Aust 1992; 157: 193-196. 11. Bannister G., Gargan M. Prognosis of whiplash injuries State. Art Rev Spine 1993; 7: 557-570. 12. Barnsley L., Lord S., Bogduk N. Pathophysiology of whiplash State. Art Rev Spine 1993; 7: 330. 13. Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of whiplash. Clin Biochеm 1986; 1: 92-101. 14. Davis S.J., Teresi L.M., Bradley W.G. et al. Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology 1991; 180: 245-251. 15. Evans R.W. Some observations on whiplash injuries. Neurol Clin 1992; 10: 975-997. 16. Galasko С.S., Murray P.M., Ritcher M. et al. Neck sprains after road traffic events: a modern epidemic. Injury 1993; 24: 155-157. 17. Gotten N. Survey of one hundred cases of whiplash injuriy after settlement of litigation. JAMA 1956; 162: 865-867. 18. Hoehler F., Tobis J., Buerger A. Spinal manipulation for low back pain. JAMA 1981; 245: 1835. 19. Lagattuta F., Falco F. Assessment and treatment of cervical spine disorders. In: R. Braddom (eds). Physical Medicine and Rehabilitation. USA:W.B.Saunders Company 1996; 728-752. 20. Lee J., Giles K., Drummond P. Psychological disturbances and an exagerated response to pain in patients with whiplash injuries. J Psychosom Res 1993; 37: 105-110. 21. Lillius G., Laasonen E.M., Myllynen P. et al. Lumbar facet syndrome. A randomized clinical trial. J Bone Jt Surg 1989; 1: 681-684. 22. Macnab I. Acceleration injuries of the cervical spine. J Bone Jt Surg Am 1964; 46: 1797-1799. 23. Maimaris C., Barnes M.R., Allen M.J. «Whiplash injuries» of the neck: a retrospective study. Injury 1988; 19: 393-396. 24. Mayou R., Bryant B., Duthie R. Psychiatric consequences of road traffic. BMJ 1993; 307: 1047-1050. 25. Norris S.H., Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Jt Surg Br 1983; 65: 608-611. 26. Olsnes B.T. Neurobehavioral findings in whiplash patients with long-lasting symptoms. Acta Neurol Scand 1989; 80: 548-568. 27. Radanov B.P., Stefano G., Schidrig A. et al Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet 1991; 338: 712-715. 28. Rauschning W., McAfee P., Jonsson H.R. Pathoanatomical and surgical findings in cervical spine injuries. J Spinal Dis 1989; 2: 213-222. 29. Selecki B. Whiplash. Aust Fam Phys 1984; 13: 243-247. 30. Spitzer W.O., Scovron M.L., Salmi L.R. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (WAD). Spine 1995; 20: Suppl: 1-73. 31. Su H.C., Su R.K. Treatment of whiplash injuries with acupuncture. Clin J Pain 1988; 4: 233. 32. Watkinson A., Gargan M.F., Bannister G.C. Prognostic factors in soft tissue injuries of the cervical spine. Injury 1991; 22: 307-309. 33. Whiplash injuries: current concepts in prevention, diagnosis and treatment of the cervical whiplash syndrome. R. Gunzburg, M. Szpalski (еds). Philadelphia: Lippincott-Raven 1998. 34. Yogandon N., Pintar F.A., Kleinberger M. Whiplash injuriy. Spine 1999; 24: 84-85.

Источник Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №4 | 2004

Диагностика травмы шеи и шейно-черепного синдрома

Для диагностики травмы и ушиба шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-черепного синдрома следует обратиться к врачу на неврологический осмотр, на котором должна быть оценена биомеханика шейного отдела позвоночника (объём движений, тонус и сила мышц, наличие фибромиалгии в мышцах шеи и т.д.).

При неврологическом осмотре пациента с травмой шеи могут выявляться:

• симптомы монорадикулопатии,
• симптомы сдавления спинного мозга.

Монорадикулопатия встречается у пациентов при одностороннем вывихе. Односторонний вывих суставных отростков на уровне C5—C6 позвонков обычно проявляется в виде радикулопатии C6 корешка. При этом пациент жалуется на слабость мышц при разгибании кисти, онемение и покалывание в пальцах.

Схема сегментарной иннервации на поверхности тела человека помогает в уточнении локализации уровня радикулопатии и сдавления спинного мозга.

Односторонний вывих суставных отростков на уровне C6—C7 позвонков обычно проявляется в виде радикулопатии C7 корешка. При этом пациент жалуется на слабость мышц при разгибании руки в локте (трицепс), при сгибании кисти, а также онемение и покалывание на указательном и среднем пальцах.

Неврологические симптомы сдавления спинного мозга встречаются при двусторонних вывихах шейных позвонков, которые могут усиливаться при увеличении подвывиха.

По результатам осмотра может быть поставлен клинический диагноз и предложено лечение. В случае неуточненного диагноза могут быть даны дополнительные диагностические назначения:

• РЭГ, УЗДГ сосудов шеи и головного мозга
• рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами
• шейного отдела позвоночника
• МРТ шейного отдела позвоночника

Магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника (вид сбоку) помогает в диагностике повреждения дисков и определении положения шейных позвонков при их смещении.

Причины боли в шее

Существует множество причин, которые могут привести к цервикалгии. Их принято делить на две группы3:

1. связанные с позвоночником (вертеброгенные):

• остеохондроз;
• артроз;
• инфекционные поражения скелета;
• аутоиммунные патологии;
• нарушения метаболизма;
• новообразования;
• травмы.

1. несвязанные с позвоночником (невертеброгенные):

• миофасциальный синдром;
• психогенный болевой синдром;
• отраженные боли при заболеваниях внутренних органов3.

Рассмотрим подробнее наиболее часто встречающиеся патологии, из-за которых может болеть шея и голова.

Наверх к содержанию

Остеохондроз

Остеохондроз — одна из самых распространенных проблем нашего времени. Она проявляется деформацией и истончением межпозвоночных дисков.

К сожалению, наблюдается тенденция к появлению остеохондроза в молодом возрасте — все чаще этот диагноз ставят даже в 20 лет4. Факторы, которые могут спровоцировать развитие этого заболевания4:

• наследственная предрасположенность;
• малоподвижный образ жизни;
• стрессы и перенапряжения4.

Чаще всего осложнения остеохондроза возникают из-за несвоевременного обращения к врачу. На первой стадии эта болезнь практически не беспокоит. Может быть легкая скованность в утреннее время, хруст при движениях головой, чувство тяжести4. При этом внутренняя часть межпозвоночного диска теряет влагу, а наружная — покрывается трещинами и расслаивается. Позвонки начинают сближаться и травмировать друг друга4.

На второй стадии позвонки подвергаются чрезмерным нагрузкам, появляется перенапряжение мышц и связок. Именно на этом этапе могут возникать межпозвоночные грыжи и смещения позвонков4.

Наверх к содержанию

Миофасциальный синдром

Основная причина миофасциального болевого синдрома — постоянное или периодическое перенапряжение мышц шеи, из-за чего возникают спазмы мышечного волокна5.

Факторы риска5:

• искривления осанки;
• плоскостопие;
• тяжелые физические нагрузки;
• постоянное перенапряжение;
• вибрация;
• длительное неподвижное положение тела (например, при лечении переломов);
• ношение тесной и неудобной одежды;
• нарушения питания;
• заболевания внутренних органов5.

С учетом этих факторов сложно представить все многообразие клинических случаев, при которых возникает миофасциальный синдром. Для того чтобы распознать эту проблему, важно обратить внимание на ее основные признаки: уплотнение мышц, их болезненность и непроизвольные сокращения7.

Выделяют три степени миофасциального болевого синдрома6:

1. Первая степень — болезненные ощущения появляются только при движении головой, а также при надавливании и растягивании пораженной мышцы6.
2. Вторая степень — тянущая боль во всей шее, возникающая спонтанно. Можно обнаружить место, где мышечная ткань находится в гипертонусе. При нажатии на него отмечается спазм и болезненность соседних участков6.
3. При третьей степени сильно болит вся шея сзади или сбоку даже в покое. Ощущения становятся более выраженными при движении и надавливании6.

Наверх к содержанию

Дисфункция фасеточных суставов

Фасеточные суставы связывают позвонки между собой8. Их основная функция — обеспечение стабильности позвоночника за счет ограничения его подвижности9.

Острая суставная боль возникает при травмировании фасеточного сустава во время резкого движения головой или шеей. Сустав зажимается позвонками, что приводит к воспалению, появляются отек и боль в области шеи. Симптомы, как правило, проходят через несколько дней9.

Чаще в медицинской практике встречается хроническая дисфункция фасеточных соединений (фасеточный синдром). Эта проблема связана с постепенно развивающимися изменениями в структуре суставов9. Рассмотрим этот процесс более подробно.

У здоровых людей фасеточный сустав постоянно подвергается нагрузкам. Постепенно упругое ядро межпозвоночного диска, отвечающее за амортизацию и подвижность, теряет содержащуюся в нем воду, утрачивает эластичность и перестает выполнять свои функции в должной мере. Также отмечается снижение высоты межпозвоночных дисков. В таких условиях повышенная нагрузка переходит на позвонки и суставы, вызывая дегенеративные изменения в них9.

Фасеточный синдром характеризуется тупой монотонной болью в шее, которая усиливается при долгом сидении или стоянии в одной позе. Типична кратковременная болезненность по утрам, уменьшающаяся после двигательной активности и снова нарастающая к вечеру9.

Неприятные ощущения резко усиливаются при наклонах, поворотах и разгибании позвоночника9. Например, если у человека болит шея сзади справа, то ему будет больно поворачивать голову именно в эту сторону. Разгрузка позвоночника — легкое медленное сгибание, а также опора под спину при сидячем положении тела — приносит облегчение9.

Наверх к содержанию

Грыжи и протрузии межпозвоночных дисков

Грыжи межпозвоночных дисков — наиболее тяжелое осложнение остеохондроза10. Выделяют следующие стадии их образования10:

1. Выпячивание (протрузия) диска.
2. Выпадение ядра и других фрагментов диска в позвоночный канал (собственно грыжа).
3. Скрытый спондилолистез (смещение только при сгибании и разгибании позвоночника).
4. Стабилизация или самоизлечение10.

Первый признак протрузии межпозвоночного диска — усиление боли при движении и ее уменьшение в покое. Чаще всего пациенты с такой проблемой чувствуют ухудшение в положении лежа, поэтому им приходится спать полусидя. Болевые ощущения при этом давящие, распирающие, часто отдающие в другие области3.

На стадии сформированной грыжи защемляется спинномозговой нерв или его корешки. Проявления многообразны: боль в области шеи, отдающая в плечо и руку, перепады артериального давления, головокружение, слабость и сонливость, онемение пальцев на руках, а в редких случаях — нарушения слуха, зрения и ходьбы11.

Наверх к содержанию

Шейная миелопатия

Причина развития шейной миелопатии — сдавление спинного мозга и его сосудов. Это заболевание может быть вызвано как грыжей межпозвоночного диска2, так и сужением диаметра позвоночного канала из-за дистрофических изменений в позвонках12. Миелопатия чаще встречается у мужчин старше 50 лет и развивается постепенно в течение 1-2 лет2. Как правило, пациенты обращаются к врачу со следующими жалобами12:

• двигательные нарушения (повышение мышечного тонуса, снижение силы, проблемы с координацией движений);
• чувствительные расстройства (изменения болевой и суставно-мышечной чувствительности);
• нарушения рефлексов (повышение или снижение сухожильных рефлексов рук и ног)12.

Наверх к содержанию

Травмы

Повреждения шейного отдела составляют 55-80% от всех травм позвоночника13.

Хлыстовая травма шеи (ХТШ) занимает одно из первых мест в структуре шейного травматизма14.

Впервые термин «хлыстовая травма шеи» был использован в 1928 году для обозначения специфического повреждения шеи во время столкновения транспортных средств13. После удара автомобиля тело пострадавшего резко перемещается вперед, а голова отклоняется назад, в нижних шейных сегментах позвоночника происходит чрезмерное разгибание15.

Чаще всего причиной ХТШ является именно дорожно-транспортное происшествие, однако повреждение может также возникнуть вследствие бытовых, спортивных, производственных и боевых травм. При этом происходит нарушение целостности мышц, связок и мягких тканей, а в тяжелых случаях – перелом позвонков14.

В зависимости от жалоб пострадавшего выделяют 4 степени ХТШ15:

1. первая — боль и ограничение движения головой, болезненность при нажатии на мышцы шеи;
2. вторая — выявляются мышечные спазмы, а при надавливании — болевые точки;
3. третья — добавляются неврологические проявления: снижение рефлексов вплоть до их отсутствия, частичный паралич, нарушение чувствительности;
4. четвертая — перелом и смещений шейных позвонков, выпадение межпозвоночных дисков15.

К общим симптомам травм в области шеи можно отнести головокружение и головную боль, шум и звон в ушах, изменение цвета кожи (побледнение, посинение или покраснение), повышение потоотделения и расстройства со стороны нервной системы: навязчивые мысли, апатия, депрессия, острые вспышки страха15.

Наверх к содержанию

Основные причины, из-за которых после аварии болит спина

Перелом позвоночника

Здоровые позвонки обладают существенным запасом прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Однако такое мощное воздействие, как автомобильная авария, часто не способны вынести даже крепкие позвонки людей молодого и среднего возраста.

Существует два типа переломов позвоночника. Переломы, при которых возникает уменьшение высоты позвонка и разрушение его передней части, называются компрессионными. Обычно им способствует одновременное сгибание вперед и сдавление позвоночного столба.

Другой разновидностью переломов позвоночника являются оскольчатые, при которых тело позвонка раскалывается на несколько фрагментов. Данный вид перелома считается наиболее опасным и является прямым показанием к операции, поскольку даже незначительное смещение костных осколков может привести к повреждению спинного мозга.

Смещение позвонков (спондилолистез)

Смещение позвонков возникает при резком сгибании или разгибании позвоночного столба. При смещении позвонки начинают воздействовать на близлежащие ткани, в частности нервные структуры, вызывая боль, слабость и онемение в иннервируемых раздраженным или защемленным нервом частях тела. Кроме того, возникает хроническая боль в спине, интенсивность которой при распрямлении спины возрастает.

Травмы мягких тканей

Резкое и запредельное сгибание и разгибание шеи при автомобильной аварии, в частности при ударе сзади, мгновенном торможении или ускорении, часто становится причиной так называемой хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника. Возникающие в ходе данного движения сильное напряжение, а затем резкое расслабление шеи приводит к повреждению связок, мышц и капсул межпозвонковых суставов шейного отдела позвоночника.

Опасность данной травмы заключается в том, что большинство не воспринимает ее как таковую. При этом последствия – боли в шейном отделе и плечах, сопровождающиеся вегето-сосудистыми расстройствами и слабостью – без должного лечения могут беспокоить больного еще в течение нескольких месяцев. Имеющиеся в шее нарушения могут также вызвать изменение биомеханики всего позвоночного столба, сделав его уязвимым к различным дегенеративно-дистрофическим процессам.