Артродез голеностопного сустава: виды замыкания, показания, осложнения

Артродез голеностопного сустава – оперативное вмешательство по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Основной целью хирургического лечения является придание опоропрочности проблемной зоне посредством полного блокирования ее подвижности (создания анкилоза). Обездвиживание достигается за счет жесткого соединения примыкающих концов костей сустава между собой специальными фиксаторами из металла (спицами, винтами, штифтами и пр.). Это позволяет прочно срастись суставным поверхностям друг с другом под нужным углом, то есть, привести сочленение в полное неподвижное состояние, что поможет пациенту избавиться от сильной боли и нестабильности стопы.

Пример сращения.

Техника артродезирования берет начало с самых истоков развития ортопедии, поэтому является устаревшей тактикой хирургии голеностопа. Открытие метода «замыкание сустава» датируется 1887 годом, впервые его предложил венский хирург Альберт. Операционные технические концепции мало чем изменились с того времени.

Эффективность артродеза голеностопного сустава имеет многолетнюю доказательную базу, но из-за радикального подхода и высокой частоты послеоперационных осложнений к вмешательству в стиле «ретро» обращаются в самых крайних случаях.

Травмы голеностопа сустава

Главное предназначение голеностопного сустава, образованного большеберцовой, малоберцовой и таранной костями, – быть надежной опорой для скелетно-мышечного аппарата. Этот отдел ноги должен стабильно выдерживать почти 90% от всей массы тела, когда человек стоит или выполняет в вертикальном положении любого рода физическую деятельность. Помимо опорных функций, сустав обеспечивает амортизацию конечности, разнообразные движения стопы в нормальной амплитуде:

• сгибание;
• разгибание;
• отведение;
• приведение;
• вращение.

Стабильную работу костного сочленения гарантирует здоровое состояние образующих его связок, костей, хрящей, мышц. Если хотя бы одна единица сустава выходит из строя, нарушается не только его работоспособность, но и происходит разбалансировка функций всего опорно-двигательного аппарата. Болезни голеностопного сочленения губительно отражаются на способности к передвижению, ведут к ухудшению походки, часто доводят человека до инвалидности. Нередко серьезные патологии, при которых может потребоваться артродез, начинаются с банальных травм, локализирующихся в данной зоне:

• ушибов;
• вывихов и подвывихов;
• переломов лодыжки;
• нарушения целостности пяточной кости;
• связочной дисторсии (растяжений, надрывов связок и пр.).

Поражения травматической природы чаще возникают вследствие прямого воздействия механической силы, что провоцируют локальные удары, падения с высоты, неудачные прыжки, резкие ротационные развороты. В конце концов, человеку иногда достаточно просто поскользнуться на скользкой поверхности или споткнуться, чтобы случилось повреждение составляющих структур голеностопного отдела.

Любые травматические поражения требуют своевременной диагностики и безотлагательной терапии. Спустя некоторый период травма, если не была оказана в свое время надлежащая медицинская помощь, дает о себе знать уже нешуточными последствиями. Патологии, ставшие результатом старой травмы, на фоне мнимого благополучия проявляются внезапным возникновением болей и нарастающей ограниченностью локомоторного, опорного потенциала. Люди не понимают, что случилось, откуда появился дискомфорт, а причиной оказывается былая травма.

Запомните! Сложные дегенеративно-дистрофические процессы, зачастую необратимые, преимущественно развиваются не сами по себе, а диагностируются как посттравматическое осложнение. Наиболее частые патологии посттравматического генеза с серьезным прогрессирующим течением – это артрит и остеоартроз.

Артроз, в свою очередь, является последствием артрита. Вот такой вот цепной механизм развития сложной клинической ситуации. От травмы до деформирующего остеоартроза (ДОА) несложно дойти за пару-тройку лет. Но если травму несложно вылечить консервативно, то с артрозом голеностопного сустава все иначе – это неизлечимая болезнь, которая критически угнетает качество жизни, негативно влияет на статику и динамику всей конечности.

В каких случаях показано эндопротезирование

Артрозу подвержен верхний голеностопный сустав, образованный из непосредственно голеностопного сустава, большеберцовой и малоберцовой костей. На поздних стадиях пациенты страдают от хронических болей и не могут нормально передвигаться. Если консервативная терапия бессильна, им рекомендуют замену верхнего голеностопного сустава. После операции:

• боли затихают;
• нормализуется походка, хоть и полностью восстановить подвижность невозможно;
• пациент снова может выполнять ежедневные задачи.

Около 90 % пациентов остаются довольны результатами эндопротезирования голеностопа

Показания к проведению операции

Блокирование двигательных функций голеностопного сегмента путем костного сращения назначается при выявлении таких патологических состояний, как:

• вторичный (посттравматический) и первичный артроз 3-4 ст.;
• тяжело протекающий хронический артрит, в том числе по ревматоидному типу;
• постоянная боль в голеностопе и/или отдающая в коленный сустав, которая усиливается даже при несущественных нагрузках;
• выраженная хромота на почве деформации сустава;
• стойкое нарушение опороспособности стопы, выражающееся невозможностью стать в полном объеме на ногу из-за слабости голеностопного аппарата, разболтанности;
• сильная сгибательно-разгибательная контрактура сустава;
• парезы и параличи мышц голени, которые развились на фоне перенесенного в прошлом полиомиелита;
• неправильно сросшийся перелом, псевдоартроз.

Артроз левого сустава. Суставная щель очень мала.

Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF

Н.А. Шестерня1, А.М. Мацакян2, В.Г. Процко3

1ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ, г. Москва 2ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, г. Москва
3ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, г. Москва

Резюме: В настоящее время варусная деформация стоп считается одной из наиболее распространенных в структуре заболеваний стопы и голеностопного сустава. При данном виде деформации стопа имеет характерное половарусное искривление, что сопровождается отклонением переднего отдела стопы внутрь и развитием косолапости.

Цель настоящего исследования состоит в улучшении результатов оперативного лечения, анализе системы методик оперативного лечения и от- работки алгоритма выбора наиболее оптимальных вариантов оперативного лечения при 3-й стадии развития половарусной деформации стопы.

Нами обобщен клинический опыт оперативного лечения 145 пациентов с поло-варусной деформацией стоп 3 степени, которым выполнено 177 оперативных вмешательств.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения показал, что индивидуальный подход при таких тяжелых деформациях, в зависимости от вовлеченности отдела стопы, сочетание операций как на костях, так и на мягких тканях, обеспечивали благоприятное течение послеопера- ционного периода и более раннее начало реабилитации.

Ключевые слова: половарусная деформация, остеотомия, артродез, стопа.

SURGICAL METHODS OF CORRECTION VARUS DEFORMITY OF THE FOOT 3 DEGREES

Shesternya N.A.1, Matsakyan A.M.2, Protsko V.G.3

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia 2Municipal Clinical Hospital named after A.K. Eramishancev, Moskow
3Municipal Clinical Hospital named after S.S. Yudin

Summary: Currently, varus deformity of foot is one of the most common in the structure of diseases of the foot and ankle. With this type of foot deformities has a characteristic curvature that is accompanied by deviation of the forefoot inside and to the development of clubfoot. e purpose of this study is to improve the results of surgical treatment, the analysis of methods of surgical treatment and testing of the algorithm for choosing the best options in the surgical treatment of 3rd stage of development proviruses of deformity. We summarized the clinical experience of surgical treatment of 145 patients with a varus feet deformity of 3 degrees, which made 177 surgical interventions. Analysis of remote results of surgical treatment showed that an individual approach in such severe deformities, depending on the involvement of the foot, the combination of operations on the bones and so tissues, provided a favorable postoperative period and an earlier start of rehabilitation.

Key words: varus deformity, osteotomy, arthrodesis, foot.

Введение

В настоящее время варусная деформация стоп считается одной из наиболее распространенных в структуре заболеваний стопы и голеностопного сустава [1, 4, 10]. При данном виде де- формации стопа имеет характерное плосковарусное искривление, что сопровождается отклонением переднего отдела стопы внутрь и развитием косолапости. Кроме того, для данного вида деформации характерна О-образная форма голеней, при кото- рой голени имеют наружную выпуклость, а в наиболее тяжелых случаях развивается смещение бедра наружу [3, 5, 7, 9].

Варусная деформация стоп может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Основными причинами варусной деформации стоп являются разнообразные нарушения об- мена веществ, а также различные заболевания костной системы, вследствие которых происходит нарушение прочности костной ткани [2, 6, 8].

Сложные анатомо-функциональные особенности стопы и высокая частота встречаемости поло-варусной деформации в популяции обуславливают актуальность развития оперативных методов лечения данного вида патологии. В данной работе представлен наш опыт хирургического лечения поло-варусной деформации стопы 3 степени.

Характеристика больных и проведенных оперативных вмешательств

Нами обобщен клинический опыт оперативного лечения 145 пациентов с поло-варусной деформацией стоп 3 степени, которым выполнено 177 оперативных вмешательств. Характеристика прооперированных больных по полу и возрасту приведена в таблице 1.

Всем больным проводились мероприятия комплексной диагностики, в составе которой выполняли клиническое обследование, рентгенографию. Ряду пациентов в рамках дополнительного обследования проводили электронейромиографию. Кроме того, обосновать диагноз большинству пациентов помогли изучение неврологического статуса, результаты МРТ, миелография, артериография, а также генетическое исследование.

При выборе метода оперативного лечения использовали критерии, приведенные в таблице 2.

В зависимости от локализации и характера поло-варусной деформации выполняли разные виды оперативных вмешательств (таблица 3).

Метатарзальная V-образная остеотомия

Полая стопа в среднем отделе на уровне таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов или на уровне ладьевидно-клиновидного сочленений (в зависимости от степени ригидности деформации) подвергалась оперативному вмешательству: плантарной фасциотомии в сочетании с остеотомией пяточной кости или метатарзальной остеотомией. Эта процедура позволяла восстановить оптимальную опорность стопы.

При этом также выполнялись передняя клиновидная остеотомия тарзального отдела. Технику этой операции описал Japas. Важно, чтобы вершина острого клина находилась на уровне высшей точки дуги деформации стопы. Обычно это приходится на ладьевидную кость. При этом сторона клина с медиальной стороны проходит через первую клиновидную кость, а с латеральной – соответственно через третью клиновидную и кубовидную. Костная ткань не иссекается. Проксимальный край дистальной части стопы погружали в плантарную сторону, в то время как головки плюсневых костей поднимали в тыльном направлении, исправляя деформацию и удлиняя подошвенную поверхность. Деформация заднего отдела стопы в ряде случаев исправлялась остеотомией Dwyer’а или тройным артродезом.

Операция в некоторых случаях дополнена резекционным артродезом пяточно-кубовидного сустава и пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы. Ниже представлен вариант V– образной метатарзальной остеотомии в сочетании с остеотомией пяточной кости.

Пациентка Щ., 1971 г.р. История болезни No 9852. Диагноз: Половарусная деформация левой стопы. Артроз подтаранного сустава.

Операция произведена 04.06.2013 г. Анестезия – спинномозговая. Операция выполнялась под пневматическим жгутом. До- ступ к пяточной кости – наружный боковой длиной 6 см. Осцилляторной пилой произведена косая остеотомия пяточной кости. Затем произведена латерализация пяточного бугра на 1 см. Фрагмент пяточной кости фиксирован винтами Ikos.

В проекции ладьевидной кости выполнен продольный разрез мягких тканей длиной 4 см. Выделен таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Произведена V-образная остеотомия, фиксировано фиксаторами с памятью формы. Раны послойно ушиты (Рис. 1-5).

Резекционный артродез пяточно-кубовидного сустава

Резекционный артродез пяточно-кубовидного сустава является операцией выбора при выраженной варусной деформации стоп. Из-за резекции появляется дефект костной ткани, передний отдел стопы смещается кнаружи, в результате чего опускается продольный свод стопы.

Производится продольный разрез в области пяточно-кубовидного сустава, тупым и острым способом обнажаются кости. Далее осцилляторной пилой производится клиновидная остеотомия. Варианты фиксации после резекции могут быть разные: винты, фиксаторы с памятью формы (Рис. 6, 7).

Резекция пяточно-кубовидного сустава, удаление ладьевидной кости, тройной артродез

Третий вариант остеотомии костей в метатарзальном отделе стопы — это сочетание резекции пяточно-кубовидного отдела с удалением ладьевидной кости и с тройным артродезом. Все это дает возможность формированию нормального свода стопы и жесткой фиксации в зонах остеотомии (Рис. 8, 9).

Метатарзальные остеотомии в сочетании с операциями на мягких тканях

При 3-й стадии деформации стопы часто метатарзальные остеотомии приходится дополнять операциями на мягких тканях. Большая проблема в этой стадии представляет сухожилие задней большеберцовой мышцы. Обычно оно сильно развито, утолщено в диаметре, сильно натянуто. Нами выполнены удлинение этого сухожилия, как открыто, так и эндоскопическим путем, пересадка сухожилия на более выигрышное положение для коррекции деформации. Нами получен патент на эндоскопические операции на этом сухожилии. При эндоскопии можно выполнять удлинение сухожилия, подвергать дебридменту для устранение тендовагинита, малоинвазивное выделение сухожилия и т.д.

А) открытое удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы

Этапы открытого удлинения сухожилия задней большебер- цовой мышцы проиллюстрированы на рисунках 10 и 11.

Б) Эндоскопическое удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы

Нами разработана технология эндоскопического удлинения сухожилия задней большеберцовой мышцы (Рис. 12-16). Преимущества техники этой операции заключаются в снижении риска развития осложнений за счет малой инвазивности операции, малых размеров ран (в известных методиках осуществляют разрез 7-10 см, что увеличивает риск травматизации мягких тканей). В разработанной же методике разрез не превышает 3 см, что значительно улучшает условия заживления раны и про- ведения реабилитации; сокращении сроков реабилитации, за счет стабильной статической стабилизации. Так как при транспозиции сухожилия и фиксации в кости по разработанной методике стабильность фиксации таранно-ладьевидного сустава значительно выше, нагрузку на ногу в послеоперационном пери- оде начинали через 2-3 нед., в то время как при выполнении операции по традиционным методикам, нагрузка возможна лишь спустя 4-5 недель.

Техника операции

1. Выполняется минимальный разрез (3-4 см) в области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости, визуализируется сухожилие, далее вводится эндоскоп.

2. Под контролем эндоскопии визуализируется сухожилие на протяжении около 5 см.

3. Сухожилие раздваивается по всей длине с помощью пункционной иглы (делится пополам), после чего одна часть сухожилия в проксимальном отделе отсекается скальпелем.

4. С помощью артроскопического крючка, отсеченная половина сухожилия выводится в рану.

После этого сухожилие сшивается Z-образным швом, при этом достигается его удлинение на 3-4 см.

В) Малоинвазивная пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыльную поверхность стопы

В этом случае эндоскопически выделяется СЗББМ на протяжении 5-6 см, после чего сухожилие выводится на переднюю поверхность голени.

Далее формируется место прикрепления на тыльной части стопы, после чего сухожилие подкожно выводится на новое место прикрепление в области клиновидных костей и фиксируется анкерным или биодеградируемым винтом. Данная операция может производиться в сочетании с различными метатарзальными остеотомиями.

При парезе малоберцовых мышц сочетали перенос сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыл стопы с переносом и подшиванием к ней сухожилия длинной малоберцовой мышцы (операция Bridle) (Рис.19 ).

Результаты

Результаты лечения оценивались через 12 и более месяцев после операции (таблица 4).

Клинические критерии оценки: амплитуда движения стопы, функционирование конечности, болевые ощущения и удовлетворенность пациента. Отмечена зависимость результата лечения при поло-варусной деформации стоп 3-й ст. от выраженности деформации среднего отдела стопы, супинации пятки, от степени поражения сухожильного комплекса, а также пола и рода занятий пациентов. Важное значение имела техника операции и адекватность её применения.

Важно отметить, что получить идеальную функцию стопы при 3-й степени деформации изначально невозможно. Нашей задачей было восстановление опороспособности стопы, снятие болевого синдрома, и облегчение подбора обуви.

Отметим, что в большинстве случаев (70%) результаты проведения оперативного лечения были оценены, как отличные или хорошие. 2,3% неудовлетворительных результатов были связаны с исходной выраженностью деформации стопы и техническими трудностями при выполнении операций, а также нарушением пациентами режима послеоперационного лечения.

Заключение

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения по- казал, что индивидуальный подход при таких тяжелых деформациях, в зависимости от вовлеченности отдела стопы, сочетание операций как на костях, так и на мягких тканях, обеспечивали благоприятное течение послеоперационного периода и более раннее начало реабилитации.

Таким образом, дифференциальный подход к выбору методики оперативного вмешательства поло-варусной деформации стопы сопровождается, в целом, хорошими и отличными результатами хирургического лечения.

Для цитирования

Мацакян А.М., Шестерня Н.А., Процко В.Г. Хирургические методы коррекции поло-варусной деформации стопы 3 степе- ни// Кафедра травматологии и ортопедии. No4(30). 2021. с.-48.

Matsakyan A.M., Shesternya N.A., Protsko V.G. Surgical methods of correction varus deformity of the foot 3 degrees// e Department of Traumatology and Orthopedics. No4(30). 2021. p.-48.

Список литературы/References

1. Зырянов С.Я. Результат замещения костного и мягкотканого де- фектов заднего отдела стопы при посттравматическом плоскосто- пии / Зырянов С.Я., Солдатов Ю.П., Зырянов С.С. // Гений ортопе- дии. 2011.-No4. – с. 126-127. .

2. Кожевников О.В. Сравнительная оценка результатов комплекс- ного и консервативного лечения плосковальгусной деформации стоп у детей / Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов А.В., Грибо- ва И.В., Болотов А.В. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015.-No2. – с. 22-24. .

3. Корышков Н.А. Хирургическая коррекция патологического поло- жения стопы и голеностопного сустава / Корышков Н.А., Левин А.Н., Ходжиев А.С., Соболев К.А. // Вестник травматологии и ор- топедии им. Н.Н. Приорова. 2013.-No1. – с. 74-75. .

4. Привалов А.М. Оперативная коррекция тяжелой вторичной де- формации переднего отдела стопы / Привалов А.М. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014.-No1. – с. 84- 85. .

5. Реутов А.И. Особенности ортоградного стояния у больных с посттравматическим остеоартрозом голеностопного и таранно- пяточного суставов / Реутов А.И., Давыдов О.Д., Устюжанинова Е.В. // Гений ортопедии. 2013.-No4. – с. 48-52. [Reutov A.I. Peculiar properties of orthograde standing in patients with posttraumatic osteoarthrosis of the ankle and talocalcaneal joints. / Reutov A.I., Davydov O.D., Ustyuzhaninova E.V. // Genii ortopedii. 2013.-No4. – s. 48-52. RUS].

6. Реутов А.И. Классификация функционального состояния опор- но-двигательной системы у больных с укорочениями и деформа- циями нижних конечностей / Реутов А.И. // Вестн. травматологии и ортопедии Урала. 2012.-No3-4. – с. 65-69. . Усольцев И.В. Оперативное лечение тяжелой деформации перед- него отдела стопы / Усольцев И.В., Леонова С.Н., Косарева М.А. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015. -No3. – с. 84. [Usol’tsev I.V. Operativnoe lechenie tyazheloi deformatsii perednego otdela stopy / Usol’tsev I.V., Leonova S.N., Kosareva M.A. // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2015.-No3. – s. 84. RUS].

7. Щуров В.А. Функциональное состояние больных с варусной дефор- мацией нижних конечностей различной этиологии / Щуров В.А., Новиков К.И., Долганова Т.И. // Гений ортопедии. 2012. — No3. – с. 122-125. .

9. Patrick N. E ects of Medial Displacement Calcaneal Osteotomy and Calcaneal Z Osteotomy on Subtalar Joint Pressures: A Cadaveric Flat- foot Model / Patrick N, Lewis GS, Roush EP, Kunselman AR, Cain JD // J Foot Ankle Surg. 2021.-No6. – р. 1175-1179. PMID: 27545512.

10. Wiewiorski M. Computed Tomographic Evaluation of Joint Geom- etry in Patients With End-Stage AnkleOsteoarthritis / Wiewiorski M, Hoechel S, Anderson AE, Nowakowski AM, DeOrio JK, Easley ME, Nunley JA, Valderrabano V, Barg A // Foot Ankle Int. 2021. — No6. – р. 644-651. doi: 10.1177/1071100716629777 PMID: 26843547.

11. Корышков Н.А., Левин А.Н., Кузьмин В.И. Тактика лечения эк- виноэкскаватоварусной деформации стоп у взрослых// Кафедра травматологии и ортопедии. 2021.No4(20). с.37-43 [.., Levin A.N., Kuzmin V.I. // e Department of Traumatology and Orthopedics. 2021. No4(20). p.37-43 RUS].

Информация об авторах

Шестерня Николай Андреевич – д.м.н., профессор кафедры травма- тологии и ортопедии ИПО. E-mail: [email protected]

Мацакян Артак Мацакович – ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, г. Москва. E-mail, г. Москва, 115612, ул. Братеев- ская, 23-1-55, Тел. +7 (915 )141 11 44.

Процко Виктор Геннадиевич – ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, г. Москва. E-mail

Information about authors

Shesternya Nikolaj Andreevich – PhD, prof. of the Department of Trauma and Otrhopedics of Sechenov University, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia,

E-mail

Matsakyan Artak Macakovich – Municipal Clinical Hospital named a er A.K. Eramishancev, st. Brateevskaya, 23-1-55, Moskow, Russia, 115612, Phone +7 (915) 141 11 44,

E-mail

Protsko Viktor Gennadievich – Municipal Clinical Hospital named a er S.S. Yudina, Moskow

E-mail

Противопоказания к артродезу голеностопного сустава

Артродезирование использовать в двигательно-опорном сегменте голеностопа не рекомендуется, если:

• пациент находится в том возрасте, когда костно-мышечная система продолжает активно расти (до исполнения 12 лет операция строго противопоказана);
• в суставе обнаружены свищи нетуберкулезного генеза;
• определены активные инфекционно-воспалительные процессы в зоне предполагаемого вмешательства или любые общие инфекционные болезни в фазе обострения;
• больной страдает тяжелыми формами легочной, почечной или сердечной недостаточности;
• присутствует хроническое заболевание в стадии декомпенсации (сахарный диабет и пр.);
• выявлена непереносимость на препараты анестезиологического предназначения.

Способ трехсуставного артродеза стопы

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Производят наложение аппарата внешней фиксации. Устраняют деформации стопы. Проводят дистракцию в трех суставах — таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном. Выполняют хирургический доступ путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны. Проводят удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Устраняют остаточные деформации стопы. Осуществляют компрессию в трех указанных суставах до полного соприкосновения их суставных поверхностей. Проводят стабилизацию стопы. Способ обеспечивает полноценную реконструкцию стопы, снижение травматичности проводимого хирургического вмешательства, сокращение срока образования анкилоза в суставах. 2 з.п. ф-лы, 1 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с нестабильностью и деформациями стоп.

В последние годы отмечается явный рост врожденной и приобретенной патологий опорно-двигательного аппарата и, в частности, развития нестабильности и различных видов деформаций стоп. Для исправления деформаций стоп и для стабилизации суставов предложено более 40 способов артродезов.

В литературе описан способ тройного артродеза Дэна, при котором производят резекцию головки таранной кости, полностью всей ладьевидной кости, суставного хряща 1 клиновидной кости. Долотом резецируют пяточно-кубовидный и таранно-пяточный суставы.

Однако при осуществлении резекции с помощью долота наносится значительная травма окружающим тканям. Вследствие рассечения связок, соединяющих таранную, пяточную, ладьевидную и кубовидную кости, после хирургического вмешательства трудно удержать их в правильном положении, в связи с чем возможно замедленное образование анкилоза.

П.Г.Корнев предложил производить резекцию голеностопного, шопаровского и сустава Лисфранка с последующей укладкой экстраартикулярно трансплантата на передней поверхности стопы. В 1933 г. С.Lambrinudi усовершенствовал методику трехсуставного артродеза: после удаления суставного хряща подтаранного сустава из головки таранной кости формировали костный шип, который внедряли в ранее сделанный паз в нижней части ладьевидной кости. При этом таранная кость должна находиться в положении максимального сгибания, а передний отдел в положении разгибания. Дополнительно производили резекцию пяточно-кубовидного сустава [патент RU на изобретение №2197193].

Однако данные способы требуют длительной иммобилизации в связи с длительной по времени перестройкой трансплантатов, что может привести к контрактуре суставов стопы, особенно голеностопного.

Известен также способ трехсуставного артродеза по методу Лортиуара [Чаклин В.Д. «Оперативная ортопедия». М.: Медгиз, 1951. С.266-268, 415-420]. Делают латеральный разрез Кохера, который начинают сверху позади малоберцовой кости, огибая наружную лодыжку, и направляют кнутри, оканчивая дистальнее прикрепления бугристости V плюсневой кости. Обнажают таранную кость, рассекают связки между ней и соседними костями. Таранную кость извлекают, обвертывают теплым компрессом и затем ножом снимают хрящ со всех суставных поверхностей, соприкасающихся с таранной костью. Ложе тампонируют и временно закрывают над ними мягкие ткани. Хрящевой покров таранной кости также полностью удаляют костным ножом, однако так, чтобы сохранилась нормальная форма и величина кости. Накладывают глухой шов на мягкие ткани и кожу. Накладывают гипсовую повязку на 6 недель. В дальнейшем меняют повязку, корригируют положение и кладут новую гипсовую повязку.

Однако данный способ лечения, как и все вышеперечисленные аналоги, травматичен.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ трехсуставного артродеза стопы [авторское свидетельство SU на изобретение №1063396]. Осуществляют хирургический доступ путем проведения разреза кожи по внутренней поверхности стопы ниже внутренней лодыжки. Разводят мягкие ткани и удерживают крючками. С помощью игл обозначают место таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений. Производят разрушение суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений путем просверливания отверстий. Кусочки разрушенного хряща и костей вымывают раствором новокаина. Отверстия плотно заполняют костными аутотрансплантатами. Накладывают кетгутовые швы на мягкие ткани и кожу, спиртовую повязку и гипсовый сапожок на 3 месяца.

Однако использование данного способа не обеспечивает полноценной реконструкции стопы. Способ применим, в основном, для артродезирования голеностопного сустава при его деформирующем артрозе и может использоваться, например, при многоплоскостной деформации стопы, затрагивающей Шопаров сустав.

Задачей заявляемого изобретения является обеспечение полной реконструкции стопы при уменьшении травматичности проводимого хирургического вмешательства и сокращении сроков образования анкилоза в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе трехсуставного артродеза стопы, включающем осуществление хирургического доступа, удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений, устранение деформаций стопы, выполнение компрессии в трех суставах — таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей, проведение стабилизации стопы, до осуществления хирургического доступа производят наложение аппарата внешней фиксации, затем посредством последнего устраняют деформации стопы и проводят дистракцию в указанных трех суставах, хирургический доступ выполняют путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны, удаление суставных хрящей производят через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы», после устраняют остаточные деформации стопы.

Заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором при наложении аппарата внешней фиксации проводят по две перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть голени, таранную кость и пяточную кость, одну спицу с упорной площадкой через ладьевидную и кубовидную кости, фиксируют их в кольцах и полукольцах, которые соединяют между собой с помощью штанг и кронштейнов с хвостовиками.

Кроме того, заявляется также способ трехсуставного артродеза стопы с вышеописанными признаками, в котором дистракцию в суставах производят на 4-6 мм.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной ранее задачи. Выполнение с помощью артроскопического инструментария удаления суставных хрящей таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей до появления на суставных поверхностях «кровяной росы» и осуществление жесткой фиксации стопы посредством аппарата внешней фиксации способствует: обеспечению полноценного анкилозирования в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях в более короткие сроки; восстановлению утраченной биомеханики и опороспособности стопы с возможностью выполнения ее полной реконструкции; предотвращению рецидива деформации стопы. Осуществление всех проводимых во время хирургического вмешательства манипуляций через один прокол кожи, выполненный в проекции пазухи предплюсны, позволяет уменьшить травматичность хирургического лечения, максимально сохранив капсульно-связочный аппарат стопы, что в свою очередь способствует сокращению сроков реабилитационного периода и снижению риска возникновения послеоперационных осложнений.

Способ трехсуставного артродеза стопы осуществляют следующим образом.

Укладывают больного на операционном столе на спине с валиками под коленным суставом и нижней трети голени. Производят обработку операционного поля. На голень и стопу накладывают аппарат внешней фиксации. Для чего через нижнюю треть голени и таранную кость проводят по две перекрещивающиеся спицы, натягивают их и фиксируют в кольцах. Последние соединяют между собой с помощью штанг. Через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы, которые натягивают и фиксируют в полукольце. Данное полукольцо соединяют штангами с установленными в проекции нижней трети голени и таранной кости кольцами. Через ладьевидную и кубовидную кости проводят спицу с упорной площадкой, натягивают ее и фиксируют в полукольце, которое тремя штангами соединяют с кольцом и полукольцом, установленными в проекции пяточной и таранной костей.

Посредством аппарата внешней фиксации устраняют деформации стопы и проводят дистракцию в трех суставах — таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном на 4-6 мм. Осуществляют хирургический доступ путем выполнения прокола кожи в проекции пазухи предплюсны. Выполняют удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений посредством артроскопического инструментария. Для этого вводят через выполненный прокол кожи артроскопический тубус, через который поочередно проводят оливообразный и круглый артроскопические боры, подключаемые к шейверной установке. С помощью боров осуществляют обработку суставных хрящей на поверхностях таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей до появления на суставных поверхностях «кровяной росы». Выполняют промывание межсуставного пространства 0,9% физиологическим раствором, обеспечивая удаление хрящевой и костной крошки. Артроскопический инструментарий удаляют. На рану накладывают шов. Затем устраняют остаточные деформации стопы, например: супинацию в таранно-пяточном сочленении, а в таранно-ладьевидном — приведение и варусную деформацию стопы. Далее проводят под рентгенологическим контролем компрессию с помощью аппарата внешней фиксации поочередно в трех суставах: таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей. Выполняют стабилизацию стопы.

Пример

Больной Л., 20 лет поступил в отделение травматологии и реконструктивной хирургии с диагнозом: «Рецидив врожденной косолапости справа. Состояние после операции по Зацепину. Рецидив всех элементов косолапости. Артроз таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. Болевой синдром».

После предоперационной подготовки больному было выполнено под спинномозговой анестезией хирургическое вмешательство по описанному в данной заявке способу. В послеоперационном периоде проводили поддерживающую компрессию по 1 мм в сутки в течение 5 дней. Через 3 месяца после хирургического вмешательства на контрольной рентгенограмме отметили — формирование костного блока во всех артродезированных суставах. Аппарат внешней фиксации демонтировали. Больной приступил к работе.

1. Способ трехсуставного артродеза стопы, включающий осуществление хирургического доступа, удаление суставных хрящей из таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений, устранение деформаций стопы, проведение компрессии в трех суставах — таранно-пяточном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном до полного соприкосновения их суставных поверхностей и стабилизации стопы, отличающийся тем, что до осуществления хирургического доступа производят наложение аппарата внешней фиксации, затем посредством последнего устраняют деформации стопы и проводят дистракцию в указанных трех суставах, хирургический доступ выполняют путем осуществления прокола кожи в проекции пазухи предплюсны, удаление суставных хрящей производят через выполненный прокол кожи посредством артроскопического инструментария до появления на суставных поверхностях «кровяной росы», после устраняют остаточные деформации стопы.

2. Способ трехсуставного артродеза стопы по п.1, отличающийся тем, что при наложении аппарата внешней фиксации проводят по две перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть голени, таранную кость и пяточную кость, одну спицу с упорной площадкой через ладьевидную и кубовидную кости, фиксируют их в кольцах и полукольцах, которые соединяют между собой с помощью штанг и кронштейнов с хвостовиками.

3. Способ трехсуставного артродеза стопы по п.1, отличающийся тем, что дистракцию в суставах производят на 4-6 мм.

Виды оперативного вмешательства

Когда износ и деформация сустава слишком сильные, это может стать препоной и для проведения замены суставного блока эндопротезом. Поэтому даже при всем желании поменять больной сегмент на искусственный аналог не всегда сделать реально. В этом и всех описанных ситуациях выше остается один выход – применить операцию по артродезу. Она позволит стабилизировать голеностоп и сократить болевую симптоматику до минимума, тем самым значительно улучшить качество жизни пациента. Существует несколько методов оперативного вмешательства.

1. Внутрисуставный. В процессе хирургии выполняется вскрытие капсулы сустава с последующим удалением поврежденного гиалинового хряща с поверхностей костных элементов. После репозиции костей в выгодном положении выполняется их фиксация металлическими приспособлениями.
2. Внесуставной. Фиксирование костей сочленения только при помощи укладки костного трансплантата, при этом хрящевые покровы резекции не подлежат.
3. Комбинированный. Эта техника подразумевает сочетание в одном хирургическом процессе двух способов: внутрисуставного и внесуставного. Так, хрящевые структуры с сустава полностью счищаются, внедряется аутотрансплантат, который фиксируют специальными металлическими пластинами.
4. Компрессионный. Операция заключается в сдавливании сочленяющихся поверхностей аппаратом компрессионного или компрессионно-дистракционного типа для дальнейшего их сращения. Широко применяемые конструкции – аппараты Илизарова, Гришина, Волкова-Оганесяна. Удаление хряща не исключается. Вживление костного трансплантата для способа компрессии не требуется.

Техника №1.

Виды артроза голеностопа

Артроз голеностопа возникает не только из-за возрастных изменений в суставах. Его могут спровоцировать травма хряща, растяжение связок, вальгусное плоскостопие, ревматизм. К остеоартрозу приводят также искривленное положение оси ног, нарушение обмена веществ, ревматизм и другие патологии.

Различают несколько разновидностей артроза голеностопного сустава. В зависимости от его вида пациенту подбирают подходящий метод хирургического вмешательства.

• При концентрическом артрозе таранная кость находится по центру.
• При эксцентрическом – она смещена.
• Бывает также заднее и переднее центрирование.
• Вальгусный и варусный артроз.

Если заболевание сопровождается некрозом кости и зашло в запущенную стадию, эндопротезирование бессмысленно. По результатам диагностики врач принимает решение, оценивает состояние связок, положение заднего отдела и свода стопы: операция показана далеко не всегда и помогает далеко не всем.

К операции по замене голеностопного сустава нужно серьезно подготовиться

Подготовка пациента к артродезу голеностопа

Планируя данный вид оперативного лечения, предельно значимо произвести оценку всех сочленений, соседствующих с проблемной областью. Это необходимо, чтобы понять, насколько соседние сегменты способны принять на себя более увеличенный комплекс нагрузки. Так как двигательный потенциал голеностопного сустава заблокируется после операции, рядом расположенные подвижные соединения, естественно, будут больше нагружены. Особенно важно достоверно оценить состояние таранно-ладьевидного сочленения, ведь как раз на этот центральный сегмент стопы придется максимальная доля нагрузки. На положительный эффект от артродезирования можно рассчитывать сугубо при отсутствии дегенеративного патогенеза в нем.

Добро на оперирование пациента дается только после комплексного обследования с подтверждением явной необходимости использования данной медицинской помощи при отсутствии противопоказаний. Пациенту назначают прохождение ряда диагностических мероприятий:

• развернутые анализы крови и мочи, включая биохимию;
• рентген, МРТ или КТ сустава в нескольких плоскостях;
• исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит;
• флюорография и электрокардиография;
• осмотр у узкопрофильных врачей (кардиолог, пульмонолог и пр.);
• консультация анестезиолога.

Кроме того, специалист должен дополнительно удостовериться, что эффект артродеза с максимальной вероятностью «сработает» и самочувствие пациента заметно улучшится. Для этого предварительно проводят своеобразный тест, заключающийся в наложении гипса на сустав. Так, человек ходит с зафиксированным в гипсе голеностопом примерно 7 суток, а по истечении недели ортопед-травматолог окончательно определяет целесообразность проведения операции. Если тестовое обездвиживание помогло создать опору конечности и значительно сократить боль, операцию проводят. При сохранившемся дискомфорте, появлении болезненности или усилении боли, усугублении походки – артродез отменяется.

Техника №2.

За неделю до предполагаемой даты вмешательства следует остановить применение препаратов с противовоспалительным действием (НПВС) и средств, которые обладают кроворазжижающими свойствами. Накануне хирургии пищевой рацион должен быть легким, за 6-8 часов прекратить употребление пищи.

Внимание! Заранее позаботьтесь, чтобы по вашему прибытию домой из стационара жилое пространство было подготовлено. Следует убрать напольные ковры, дорожки и шнуры с полов, о которые можно зацепиться ногой и упасть. Предметы и вещи первой необходимости разместите в легкодоступных местах. В ванной комнате необходимо постелить нескользкие коврики из резиновых или силиконовых материалов на липучках и т. д.

Боль в голеностопе

Консервативное лечение

Больному с артрозом голеностопного сустава, особенно на начальных стадиях, необходимо проведение консервативного или безоперационного лечения. Консервативное лечение включает в себя назначение противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Также пациенту необходимо изменить свою повседневную физическую активность. Следует ограничить осевую нагрузку на сустав, особенно связанную с бегом и прыжками. Это поможет уменьшить болезненность в области сустава. Также важно подобрать пациенту удобную ортопедическую обувь, изготовить индивидуальные стельки и зафиксировать голеностопный сустав специальной ортезной повязкой.

Все эти несложные процедуры позволят разгрузить голеностопный сустав при ходьбе и уменьшить проявления артроза. Применение внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты, введение в полость сустава обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP), особенно на начальных стадиях артроза, может облегчить симптомы поражения голеностопного сустава.

При сильном воспалении допускается введение в полость сустава глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды способны значительно уменьшить воспаление и боль в голеностопном суставе.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения, а также при наличии признаков тотального разрушения голеностопного сустава может быть показана операция.

На голеностопном суставе при определенных стадиях артроза могут выполняться малоинвазивные оперативные вмешательства с применением метода артроскопии.

Как говорилось ранее, при артрозе голеностопного сустава по краям костей формируются костные шипы или остеофиты. Крупные остеофиты при движениях в стопе и голеностопе могут соударяться друг с другом и вызвать болевой синдром у пациента. Подобные остеофиты обычно образуются по передней поверхности сустава.

Современное оборудование позволяет нам через прокол кожи ввести в полость голеностопа небольшую видеокамеру и осмотреть сустав изнутри. При выявлении костных разрастаний, остеофитов, с помощью специального костного микро-бора так же через проколы кожи врачи могут удалить лишнюю костную ткань.

Во время операции из полости сустава удаляются свободные хрящевые и костные тела, которые образуются в голеностопном суставе при артрозе и вызывают боли и периодические блокады при движениях.

Проведение санационной артроскопии голеностопного сустава в комбинации с последующим введением в его полость препаратов гиалуроновой кислоты может облегчить состояние пациента с артрозом на срок вплоть до 3-5 лет. Операция очень хорошо переносится пациентом и практически не требует нахождения пациента в стационаре.

При тотальном поражении хряща голеностопного сустава (артрозе четвертой стадии), нередко сопровождающимся сильной деформацией сустава, приходится прибегать к операции по артродезу сустава.

Преимуществом артродеза голеностопного сустава является возможность значительного уменьшения выраженности болевого синдрома при артрозе с возвращением больного к нормальной повседневной жизни.

Недостатком артродеза голеностопного сустава является потеря подвижности в нем. Функция голеностопного сустава после артродеза переносится на другие суставы стопы.

В общем, даже несмотря на то, что голеностопный сустав в результате операции замыкается, долгосрочные результаты подобного хирургического вмешательства, согласно современным исследованиям, более чем хорошие.

Ранее операция по артродезу голеностопного сустава выполнялась открыто, с использованием широких кожных разрезов, иногда даже нескольких, и сопровождалась сильным болевым и отечным синдромом в послеоперационном периоде. Эволюция хирургических технологий закономерно привела к тому, что сегодня операция по артодезированию голеностопного сустава может выполняться малоинвазивно, или артроскопически, через небольшие проколы кожи.

Преимущества артроскопического артродеза голеностопного сустава очевидны. Это и менее выраженный болевой синдром после операции, и более приемлемые, с косметической точки зрения, разрезы, и относительно меньшая травма здоровых мягких тканей во время операции.

Однако артроскопический артродез по сравнению с открытой операцией является гораздо более сложным, с технической точки зрения, вмешательством и требует высокой квалификации хирурга.

После операции пациенту рекомендуется возвышенное положение конечности и фиксация стопы и нижней трети голени в специальном бандаже. Нагрузка на конечность исключается в течение 8-10 недель.

Больше информации о лечении артроза голеностопного сустава.

Проведение операции

Артродез голеностопного сустава по традиционной методике выполняется под общим наркозом открытым способом. Операционные манипуляции под контролем артроскопа могут быть выполнены под спинальной анестезией. На осуществление сеанса требуется в среднем 2-3 часа интраоперационного времени. Рассмотрим принцип проведения классической тактики.

1. На нижнюю треть бедра накладывается пневматический жгут. Далее создают доступ, совершая скальпелем линейный кожный разрез вдоль сустава. Разрез равен примерно 10 см.
2. На следующем этапе выполняется вскрытие и надежная супинация сустава, которая облегчит работу с очередными манипуляциями.
3. Затем подготавливаются поверхности большеберцовой и таранной костей. Подготовка включает резекцию хрящевых тканей хирургическим долотом, удаление окостенения.
4. Дальше стопа выводится из порочного положения. Большеберцовый элемент и таранный компонент плотно сопоставляют друг с другом в удобной с точки зрения физиологии позиции. Достигнутая позиция скрепляется металлической конструкцией необходимого типа.
5. Используемые операционные ходы на завершающем этапе закрывают при помощи послойного ушивания мягких тканей с оставлением дренажа.

В случаях сильной деформации может быть применена остеотомия малой берцовой кости. Обширные костные потери возмещаются трансплантатами – фрагментами аналогичного биологического материала, взятыми у пациента из гребня повздовшной кости.

Если использовались наружные системы фиксации, например, аппарат Илизарова, гипсование не применяется. При установке внутренних металлических имплантов, на прооперированную конечность ставят гипс. До тех пор, пока анкилоз не состоится, пациент находится в гипсовой повязке. Скорость костного сращения у каждого отдельного пациента может отличаться в силу физиологических особенностей организма. Полностью срастается и обездвиживается сустав через 3-6 месяцев после операции.

Особенности современного подхода к эндопротезированию голеностопа

При эндопротезировании удаляют малую часть таранной кости, а губчатая костная ткань срастается с поверхностью эндопротеза. Чем плотнее кость, тем более стабильным будет протез.

В последние годы возможности эндопротезирования расширились, операционные методы лечения остеоартроза стали более прогрессивными. Хирурги-ортопеды прибегают к сопроводительным мерам для улучшенной фиксации протеза. В их числе – коррекция опоры, пластика большеберцовой коллатеральной и наружной связок, рефиксация и подтяжка связок, другие операции, улучшающие стабильность в положении стоя, при максимальной нагрузке на протез. Подобные мероприятия проводят за несколько месяцев до эндопротезирования.

Чтобы протез прослужил максимально долго, на подготовительном этапе хирурги устраняют деформации, полученные вследствие аварий и травм. Чем больше отклонений оси от нормы, тем быстрее наступит износ протеза. Поэтому врачи стремятся правильно выставить задний отдел стопы и избавиться от деформаций.

Реабилитация голеностопного сустава

После артродеза, осуществленного в области голеностопа, с первых суток начинают проводить занятия лечебной физкультуры. Они будут препятствовать развитию атрофии мышц, оказывать профилактику тромбообразования и не допускать появления застойных явлений в легких. При достаточно длительной иммобилизации конечности и низком уровне активности пациента без адекватной физкультуры можно прийти к весьма плачевным результатам.

Операционные швы.

ЛФК в раннем периоде это дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для поддержания и укрепления голенных и бедренных мышц. Упражнения выполняются под наблюдением методиста по физической послеоперационной реабилитации. Гимнастика предусматривает постепенное увеличение нагрузки и введение новых упражнений в соответствии с самочувствием пациента и сроками восстановления.

Обязательным для реабилитации является медикаментозное лечение, включающее:

• высокоэффективную терапию против образования инфекционного патогенеза;
• применение симптоматических препаратов;
• использование медикаментов от тромбоэмболических осложнений.

Со вторых суток пациента стараются уже вертикализировать. Ходить разрешается только с опорой на костыли, не допуская нагрузки на прооперированную конечность. Не ранее чем после появления первых признаков анкилоза, а это примерно через 6 недель, разрешается частично включать щадящую осевую нагрузку на больную ногу. Нормально пробовать ходить пациент сможет не раньше чем по истечении 4-6 месяцев. Снятие металлоконструкций обычно назначается через 6-12 мес. Внутренние фиксаторы не всегда нуждаются в извлечении.

Какие есть варианты лечения

При артрозе голеностопа практикуют такие виды эндопротезирования сустава:

• Установка протеза из титана с подвижной сердцевиной из полиэтилена. Вариант подходит, даже если хрящ полностью истерся. Технология эндопротезирования голеностопа сильно усовершенствовалась за последние 10 лет и постепенно начала вытеснять «золотой стандарт» (артродез).
• Артродез – терапевтическое обездвижение для того, чтобы снять болезненность при нагрузке на сустав. После операции походка нарушается, увеличивается нагрузка на тазобедренный и соседние голеностопные суставы. Период реабилитации – не менее 4 месяцев. Артродез приходит на помощь, если эндопротезирование противопоказано.
• Остеотомия – изменение таранной и пяточной костей так, чтобы переместить здоровые хрящи в область главной нагрузки и сохранить сустав.

Что лучше – эндопротезирование голеностопного сустава или артродез? Рассуждения эксперта – в видео:

Осложнения артродеза голеностопного сустава

Частота осложнений после стандартной операции с широким открытием сустава, как показывает клинический опыт, на порядок выше, чем после артроскопических вмешательств. Приведем некоторые сравнительные данные о негативных реакциях для двух видов процедур (без применения внешних фиксаторов), обнаруженных в течение первых 3 недель:

• флеботромбоз выявляется в 22% случаев после открытого артродеза голеностопа, в 1,8% после малоинвазивного вмешательства;
• раневая инфекция развивается примерно у 12% больных, тогда как риски после артроскопии практически отсутствуют (<0,1%)
• некроз окружающих тканей, соответственно, в 17% и 0,2%;
• раневые гематомы и серомы: в 22% и 0,9%.

Стойкий отек.

Интраоперационные кровопотери после стандартного артродезирования составляют 250 мл, после артроскопического артродеза – около 120 мл. Несостоятельность анкилоза спустя 6 месяцев определяется у 5%-6% людей, прошедших процедуру по традиционному сценарию, и у 0,5%-0,9% пациентов, которым делали артроскопию с интрамедуллярной фиксацией. Опустив тему сравнения, отметим, что после любого вида искусственного анкилоза есть повышенные риски, связанные с формированием артроза в других суставах конечности и с укорочением длины ноги до 3 см.

«Имею деформацию левого голеностопного сустава. Страдаю от постоянных болей. Из-за нестабильности сустава часто падаю. Делаю гимнастику, ношу спецстельки, принимаю нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы, но состояние сустава не улучшается. Что можно сделать в таком случае?»

Это довольно частая жалоба на приеме у травматологов. Для таких пациентов решением проблемы может быть операция, которая восстановит стопу и купирует боли — артродез голеностопного сустава. Подробно о ней рассказал Олег Кезля, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор.

Олег Кезля, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор

Суть операции

Артродез голеностопного сустава — операция по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Цель — придание опороспособности проблемной зоне, полностью блокировав ее подвижность (создание анкилоза).

Обездвиживание достигается за счет жесткого соединения примыкающих концов костей сустава между собой специальными металлическими фиксаторами: спицами, винтами, штифтами. Это позволяет суставным поверхностям срастись друг с другом под нужным углом, то есть привести сочленение в полное неподвижное состояние, что снимает болевой синдром.

Когда может понадобиться артродез

К серьезным патологиям, когда может потребоваться артродез, могут привести обычные травмы в зоне голеностопного сустава:

• вывихи и подвывихи,
• ушибы,
• переломы лодыжки,
• нарушения целостности пяточной и таранной кости,
• связочная дисторсия.

Падения с высоты или на скользкой поверхности, резкие ротационные развороты, неудачные прыжки — типичные ситуации, которые могут привести к повреждению структур голеностопного отдела.

Поэтому любые травматические поражения требуют своевременной диагностики и терапии. Застаревшие непролеченные травмы могут выстрелить спустя время болью и нарастающей ограниченностью локомоторного, опорного потенциала.

Наиболее частая патология посттравматического генеза с прогрессирующим течением — остеоартрит. Травму можно вылечить консервативно, а вот артроз голеностопного сустава — это уже неизлечимая патология, которая значительно ухудшает качество жизни человека.

Эндопротезирование суставного блока не всегда возможно. Этому может помешать, к примеру, сильные износ и деформация сустава. Остается один выход — операция по артродезу.

Виды операции

Существует несколько методов оперативного вмешательства.

1. Внутрисуставный. Вскрытие капсулы сустава с последующим удалением поврежденного гиалинового хряща с поверхностей костных элементов. После репозиции костей в выгодном положении выполняется их фиксация металлическими приспособлениями.

2. Внесуставный. Фиксирование костей сочленения только при помощи укладки костного трансплантата, при этом хрящевые покровы резекции не подлежат.

3. Комбинированный. Сочетание в одном хирургическом процессе внутрисуставного и внесуставного способов. Хрящевые структуры с сустава полностью счищаются, внедряется аутотрансплантат, который фиксируется специальными металлическими пластинами.

4. Компрессионный. Сдавливание сочленяющихся поверхностей аппаратом компрессионного или компрессионно-дистракционного типа для дальнейшего их сращения. Применяются аппараты Илизарова, Гришина, Волкова-Оганесяна. Удаление хряща не исключается. Вживление костного трансплантата для способа компрессии не требуется.

Показания

• вторичный (посттравматический) и первичный артроз 3–4-й ст.;
• тяжело протекающий хронический артрит, в т. ч. по ревматоидному типу;
• постоянная боль в голеностопе и/или отдающая в коленный сустав, которая усиливается даже при несущественных нагрузках;
• выраженная хромота на почве деформации сустава;
• стойкое нарушение опороспособности стопы, выражающееся невозможностью стать в полном объеме на ногу из-за слабости голеностопного аппарата, разболтанности;
• сильная сгибательно-разгибательная контрактура сустава;
• парезы и параличи мышц голени, которые развились на фоне перенесенного в прошлом полиомиелита;
• неправильно сросшийся перелом, псевдоартроз.

Противопоказания

• возраст, когда костно-мышечная система продолжает активно расти (до 12 лет операция строго противопоказана);
• свищи нетуберкулезного генеза в суставе;
• активные инфекционно-воспалительные процессы в зоне предполагаемого вмешательства или любые общие инфекционные болезни в фазе обострения;
• тяжелые формы легочной, почечной или сердечной недостаточности;
• хроническое заболевание в стадии декомпенсации (сахарный диабет и пр.).

Подготовка пациента

Планируя данный вид оперативного лечения, важно учесть несколько моментов.

Произвести оценку всех сочленений, соседствующих с проблемной областью, чтобы понять, насколько соседние сегменты способны принять на себя увеличенный комплекс нагрузки. Особенно нужно достоверно оценить состояние таранно-ладьевидного сочленения: на этот центральный сегмент стопы как раз придется максимальная доля нагрузки. Положительный эффект от артродезирования возможен только при отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений в нем.

Назначить пациенту комплексное обследование с подтверждением необходимости использования данной операции при отсутствии противопоказаний.

Основные назначения пациенту:

• развернутые анализы крови и мочи, включая биохимию;
• рентген, МРТ или КТ сустава в нескольких плоскостях;
• исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит;
• флюорография и электрокардиография;
• осмотр у узкопрофильных врачей (кардиолог, пульмонолог и пр.);
• консультация анестезиолога.

За неделю до предполагаемой операции пациенту необходимо прекратить применять НПВС и средства с кроворазжижающими свойствами.

Если использовались наружные системы фиксации, например, аппарат Илизарова, гипсование не применяется. При установке внутренних металлических имплантатов на прооперированную конечность в послеоперационном периоде используют гипсовую иммобилизацию. Пока анкилоз не состоится, пациент находится в гипсовой повязке. Полностью сустав срастается и обездвиживается через 3–6 месяцев после операции. Скорость костного сращения может отличаться в силу физиологических особенностей организма конкретного пациента.

Реабилитация

ЛФК. После артродеза голеностопного сустава с первых суток должна проводиться лечебная физкультура, чтобы препятствовать развитию атрофии мышц, тромбообразования и застойных явлений в легких. Это дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для поддержания и укрепления мышц голени и бедра. Гимнастика предусматривает постепенное увеличение нагрузки.

Медикаментозное лечение. Оно включает высокоэффективную терапию против образования инфекционного патогенеза; применение симптоматических препаратов; использование медикаментов от тромбоэмболических осложнений.

Со вторых суток пациенту можно вставать. Ходить разрешается только с опорой на костыли, не допуская нагрузки на прооперированную конечность. После появления первых признаков анкилоза (примерно через 6 недель), разрешается частично включать щадящую осевую нагрузку на больную ногу. Нормально пробовать ходить пациент сможет не раньше, чем через 4–6 месяцев. Снятие металлоконструкций обычно через 10–12 месяцев. Внутренние фиксаторы не всегда нуждаются в извлечении.

Осложнения

Частота осложнений после стандартной операции с широким открытием сустава выше, чем после артроскопических вмешательств. Вот некоторые сравнительные данные о негативных реакциях для 2 видов процедур (без применения внешних фиксаторов), обнаруженных в течение первых 3 недель:

• флеботромбоз выявляется в 22 % случаев после открытого артродеза голеностопа, в 1,8 % после малоинвазивного вмешательства;
• раневая инфекция развивается примерно у 12 % больных, тогда как риски после артроскопии практически отсутствуют (<0,1 %);
• некроз окружающих тканей, соответственно, в 17 % и 0,2 %;
• раневые гематомы и серомы: в 22 % и 0,9 %.

Интраоперационные кровопотери после стандартного артродезирования составляют 150–200 мл, после артроскопического артродеза — около 120 мл. Несостоятельность анкилоза спустя 6 месяцев определяется у 5–6 % людей, прошедших процедуру по традиционному сценарию, и у 0,5–0,9 % пациентов, которым делали артроскопию с интрамедуллярной фиксацией. После любого вида искусственного анкилоза существуют повышенные риски, связанные с формированием артроза в других суставах конечности и с укорочением длины ноги до 3 см.

СПРАВКА

Голеностоп — опора всего скелета и мышечной системы. Голеностопный сустав в норме должен выдерживать почти 90 % всей массы тела, когда человек стоит или занимается физнагрузкой в вертикальном положении. Также сустав обеспечивает амортизацию конечности, разнообразные движения стопы в нормальной амплитуде. Нарушение его работоспособности может привести к ухудшению походки, ограничить человека в передвижении вплоть до инвалидности.

Артродез коленного сустава

Сегодня всё чаще к врачам обращаются пациенты с заболеванием суставов, поэтому ортопедия развивается стремительными темпами. В современной медицине для сохранения функции опорно-двигательного аппарата применяют самые разнообразные методики. На начальных этапах болезни – это консервативная терапия (ЛФК, физиотерапия, лекарства), в запущенных состояниях – операции. Отличные результаты показывает эндопротезирование, но показания к нему ограничены. При плохом состоянии мягких и костных тканей и поврежденном разгибательном аппарате коленного сустава, подходящим методом лечения — с высокими показателями успеха — является выполнение артродеза.

Что такое артродез?

Артродез – это операция по искусственному обездвиживанию патологического сустава, позволяющая функционировать ноге в качестве опоры. Данное вмешательство обычно приводит к инвалидности, но избавляет человека от мучительной боли. Сустав закрепляется в оптимальном для человека положении, то есть с ним пациент может передвигаться, отдыхать, работать, но при этом надо будет использовать приспособительные средства, так как подвижность в сочленении будет полностью утрачена.

Когда врачи останавливаются на этой методике?

Если лечение сустава по данной технологии протекает нормально без осложнений, может быть достигнута стабильность коленного сустава и возможность его полной нагрузки, что позволяет пациентам иметь удовлетворительное общее качество жизни. Кроме того, результаты последних исследований показывают, что с помощью этого метода можно бороться со смешанными инфекциями или инфекциями, обусловленными высоковирулентными микроорганизмами, когда другие оперативные технологии терпят неудачу.

Артродез хорошо себя зарекомендовал у пациентов со множественными факторами риска для реинфекции протезов и, в то же время, с более низкими функциональными требованиями к коленному суставу. Эта единственная эффективная помощь, когда можно спасти сустав хотя бы в качестве опоры тела.

Показания к артродезу

Показания к данной методике – практически все болезни сустава, когда его поверхность разрушена и любое движение доставляет боль.

1. Деформирующий артрит в тяжелой степени
2. Патологические изменения в костях в связи с дегенеративным артрозом.
3. Изменения в суставе в связи полиомиелитом
4. Выраженные контрактуры сустава
5. Гипермобильность сустава и его разболтанность в связи с атрофией связочного и мышечного аппарата.
6. Пациент не может двигаться
7. Поражение сустава в связи с туберкулезом
8. Ложный сустав, возникший после перелома

Противопоказания к артродезу

Данная технология имеет определенные противопоказания и ограничения.

1. Возрастные ограничения. Ее не рекомендуют детям младше 12 лет и взрослым старше 60. В первом случае – в связи с усиленным ростом костей и еще не сформированным скелетом, во втором – с высоким риском послеоперационных осложнений.
2. Свищи в связи с гнойными процессами, протекающими в суставе.
3. Общее тяжелое состояние пациента
4. Истощение
5. Болезни сердца и сосудов в стадии декомпенсации.

Преимущества артродеза

Преимуществом артродеза является возможность его использования при плохой основе имплантатов (плохое состояние костей), плохого состояния мягких тканей и дефектного разгибательного аппарата. Может быть достигнута стабильная ось нижней конечности, которая, в большинстве случаев, может полностью нагружаться. При неосложненном курсе лечения, большая доля пациентов (85%) после выполнения артродеза являются удовлетворенными их состоянием. Часто при замене протеза и неоднократном выполнении дебридмента (удаления омертвевших/некротизированных тканей), не поддающаяся овладению смешанная инфекция также может быть взята под контроль с помощью этого метода.

В исследованиях отмечается, что пациенты со стабильным и безболезненным артродезом имеют функциональные результаты не хуже результатов, показанных у пациентов, которые имеют тотальный эндопротез (ссылка на статью_110918_Эндопротез коленного сустава). В свою очередь, по данным других исследований выявлены хотя и несколько более плохие, но все же достаточно удовлетворительные функциональные результаты после выполнения артродеза, но в то же время, наблюдается более высокий уровень боли, чем после имплантации ревизионного протеза. Помимо хороших клинико-функциональных результатов, артродез предлагает возможность поддерживать нижнюю конечность в способном к нагрузке состоянии в течение более длительного периода времени.

Минусы артродеза

Пациент должен быть проинформирован до операции о том, что реконверсия артродеза в тотальный эндопротез связана с высокими показателями осложнений, а во многих случаях вообще невозможна. После операции большинство пациентов нуждаются в вспомогательных средствах для ходьбы. Количество таких пациентов по данным клинических исследований составляет 76,2%. У некоторых из них наблюдалась хромота вследствие укорочения конечности, а у других — были трудности при подъёме по лестнице и более высокие энергозатраты во время ходьбы. Врачи при более короткой — приблизительно на 2-2,5 см — ноге, на которой был выполнен артродез, рекомендуют увеличение подошвы обуви.

Опрос и осмотр пациента перед вмешательством

Перед выполнением артродеза выясняют следующие вопросы:

• дата имплантации;
• период между последним событием (либо инфекцией, либо ревизионным протезированием) и выполнением артродеза;
• физическая выносливость/работоспособность (полная нагрузка, частичная нагрузка, нагрузка от пятки к пальцам, никакой нагрузки);
• подвижность при протезировании (нейтрально-нулевой метод);
• тип помощи при передвижении (инвалидная коляска, колёсные ходунки, костыли с опорой под локоть, нет);
• количество костылей с опорой под локоть (один или два);
• продолжительность использования вспомогательных средств при передвижении (постоянно или временно);
• ношение ортеза.

После тщательного обследования пациента и сбора анамнеза, учитывая возраст пациента, его мотивацию, цель операции, возможные риски, выбирают тип артродеза (гибридный фиксатор, пластинчатый остеосинтез, внешний фиксатор с винтами / без винтов, с помощью артродезного гвоздя или связанных модульных стержней).

Коалиции костей стопы

Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией, касающейся того, с чем вы можете столкнуться после операции, в соответствующем разделе нашего сайта.

Вы должны понимать, что ниже представлен лишь примерный план реабилитации, в то время, как у каждого пациента процесс выздоровления проходит по-своему. Данная информация призвана помочь вам понять суть своего состояния, возможности лечения и реабилитации. Приведенные нами временные рамки – это лишь минимум, и, принимая решение в пользу оперативного лечения, вы должны иметь ввиду, что в вашем случае процесс заживления и реабилитации может продлиться дольше.

Ранний послеоперационный период

Все операции по поводу остеоартроза подтаранного сустава выполняются в условиях общей анестезии.

После резекции тарзальной коалиции

После операции стопа и голеностопный сустав будут фиксированы задней гипсовой шиной на тот период, пока идет процесс заживления операционных ран.

Послеоперационная иммобилизация

Не снимайте шину до следующей перевязки, которая состоится через 2-3 недели после операции.

Примерно в течение 2-3 недель после операции вам нельзя нагружать конечность. Перед выпиской домой вас проконсультирует физиотерапевт, который в т.ч. расскажет вам о том, как правильно пользоваться костылями.

В первые 2 недели после операции старайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени.

Возвышенное положение стопы

У большинства людей дома конечно же нет функциональной кровати, как здесь на этом фото. Однако того же эффекта можно добиться и на обычной кровати или диване, подложив под стопу подушку. Не следует придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз советуем все первые две недели оставаться дома.

С тем, чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте избыточной влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу герметичный мешок.

С целью профилактики тромбозов вен регулярно выполняйте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии факторов риска тромбозов обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, при необходимости он может назначить вам антикоагулянты.

Дополнение в отношении подтаранного/трехсуставного артродеза

Первую ночь после операции вы проведете в клинике, на следующий день мы повторим антибиотикопрофилактику. В течение 6 недель после операции ваша стопа и голеностопный сустав будут фиксированы жесткой шиной, по меньшей мере в течение этого периода в не сможете нагружать конечность.

Две недели после операции

Вас осмотрит ваш лечащий врач и будет сделана перевязка. Вам будет разрешено ненадолго садиться за руль, однако только в том случае, если оперирована левая нога и машина у вас с автоматической трансмиссией. Если оперирована правая нога, то садиться за руль мы советуем не раньше 6-8 недель после операции.

После резекции тарзальной коалиции

Если процесс заживления протекает хорошо, то к этому времени у вас уже практически исчезнут отек и кровоизлияния, однако некоторый отек может сохраняться до 3-4 месяцев после операции. Если раны полностью зажили, то мы вам расскажем, как правильно массажировать ткани в области вмешательства. Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него. Подвергать зону операции действию влаги и принимать душ можно только после полного заживления ран.

В течение примерно 4 недель вам будет рекомендовано носить специальную ортопедическую обувь.

На данном этапе мы можем направить вас в отделение реабилитации. И это наиболее ранний срок, когда вы можете вернуться к своей работе.

Дополнение в отношении подтаранного/трехсуставного артродеза

На данном этапе, если послеоперационный отек уже в значительной мере купируется, мы разрешим вам чаще опускать стопу вниз, но рекомендуем по возможности все еще держать ее большую часть времени в горизонтальном положении. Еще на 4-6 недель голеностопный сустав будет иммобилизирован жесткой повязкой. Нагрузка в этот период по-прежнему запрещена. Вы можете совершать короткие прогулки на улице, насколько это позволят вам ваши болевые ощущения и отек.

Шесть недель после операции

После резекции тарзальной коалиции

Значительное уменьшение выраженности отека и болевых ощущений. Вы сможете начать носить нормальную обувь (насколько это позволит отек), однако мы рекомендуем в этот период носить обувь с жесткой подошвой. В течение ближайших 3-6 месяцев вам предстоят занятия лечебной физкультурой, которые позволят добиться наиболее оптимального результата проведенного хирургического вмешательства.

Дополнение в отношении подтаранного/трехсуставного артродеза

Если процесс заживления протекает хорошо, то к этому времени у вас уже практически исчезнут отек и кровоизлияния, однако некоторый отек может сохраняться до 4-6 месяцев после операции.

В зависимости от результатов рентгенологического контроля вам будет рекомендовано использовать ортопедический ботинок, допускающий возможность нагрузки на оперированную стопу, либо будет продолжена иммобилизация и нагрузка на стопу по-прежнему будет исключена.

При удовлетворительных результатах рентгенологического контроля и полном заживлении послеоперационных ран будет рекомендован массаж мягких тканей в зоне операции и десенситизация рубца.

Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него. Подвергать зону операции действию влаги и принимать душ можно только после полного заживления ран.

Три месяца после операции

После резекции тарзальной коалиции

Если вы удовлетворены результатом, то это ваш последний визит к врачу.

После подтаранного/трехсуставного артродеза

Контрольная рентгенография, на которой должны быть признаки консолидации. Вы сможете начать носить нормальную обувь (насколько это позволит отек), однако мы рекомендуем в этот период носить обувь с жесткой подошвой. В течение ближайших 3-6 месяцев вам предстоят занятия лечебной физкультурой, которые позволят добиться наиболее оптимального результата проведенного хирургического вмешательства.

Как проходит операция

Операция проводится под эпидуральной анестезией. Делается укол в области позвоночника, «отключающий» чувствительность тела ниже пояса на время операции.

• Разрезав мягкие ткани, хирург бережно отодвигает в сторону нервы, сосуды и связки, не пересекая их, но обеспечивая доступ к суставу.
• Далее врач удаляет суставную сумку, рубцово изменённые ткани и очень экономно иссекает деформированные участки большеберцовой и таранной костей, формирующих голеностопный сустав.
• Затем в подготовленное ложе устанавливает все компоненты искусственного сустава, в том числе полимерный вкладыш, служащий прокладкой между металлическими деталями.
• Установка эндопротеза производится методом пресс-фит (плотной посадкой в кость). Имплант имеет особое покрытие, облегчающее его врастание в костную ткань. Это позволяет эндопротезу прочно фиксироваться в кости.
• Затем хирург накладывает швы на мягкие ткани.

После операции делается рентгеновский снимок для контроля правильности установки протеза.

По окончании операции сустав фиксируется ортезом. Пациент переводится в стационар госпиталя.