Редкий клинический случай стенозирующего поражения плечевой артерии

Выше локтевой коллатеральной артерии

(
уступает profunda артерии
), малого размера, возникает из плечевой артерии чуть ниже середины плеча; он часто возникает из верхней части a. profunda brachii .

Это прокалывает медиальную межмышечную перегородку , и опускается на поверхностях медиальной головки от плеча Трицепса в пространство между медиальной надмыщелкой и отростком , в сопровождении локтевого нерва и заканчивается под сгибателем запястья локтевого по анастомозу с задним локтевым рецидивирующий , и нижний коллатераль локтевой кости .

Иногда он посылает ветвь перед медиальным надмыщелком, чтобы анастомозировать с передним рецидивом локтевого сустава .

СТАТЬЯ

Цель исследования: демонстрация редкого клинического наблюдения стенозирующего поражения левой плечевой артерии у женщины 69 лет.

Материал и методы. Ультразвуковое исследование с одновременной консультацией сосудистого хирурга было проведено в ноябре 2021 года на базе частной клиники «Современная медицина» (г. Балашов, Саратовская область). Ангиосканирование проводилось на стационарном аппарате Mindray DC-7 линейным датчиком L2-4 МГц.

Цель исследования: демонстрация редкого клинического наблюдения стенозирующего поражения левой плечевой артерии у женщины 69 лет.

Материал и методы. Ультразвуковое исследование с одновременной консультацией сосудистого хирурга было проведено в ноябре 2021 года на базе частной клиники «Современная медицина» (г. Балашов, Саратовская область). Ангиосканирование проводилось на стационарном аппарате Mindray DC-7 линейным датчиком L2-4 МГц.

Результаты. Женщина 69 лет обратилась на консультацию к сосудистому хирургу с жалобами на боли при незначительной нагрузке в единственной правой нижней конечности (состояние после ампутации левой нижней конечности в 2014 году на уровне верхней трети бедра по поводу стеноокклюзионного артериального поражения), а также на невозможность измерения артериального давления на левом плече. При осмотре состояние пациентки удовлетворительное. Голень справа прохладная на ощупь, пульсация отчетливая на подвздошных артериях с обеих сторон, ослаблена на уровне бедренных и подколенной артерий справа и отсутствует на берцовых артериях. При осмотре конечность обычной окраски. При общем осмотре обращает на себя внимание систолический шум в проекции правой общей сонной артерии и правой подключичной артерии (слева – без особенностей).

При выполнении ультразвукового ангиосканирования ветвей дуги аорты выявлена стабильная циркулярная атеросклеротическая бляшка в проекции бифуркации правой общей сонной артерии (стеноз не более 50% по NASCET), подключичная артерия стенозирована за счет утолщенной передней стенки артерии (визуализация затруднена) на 30-50% по NASCET.

Следующим этапом осмотрены артерии верхних конечностей по стандартной методике. Справа артерии на всех уровнях проходимы, магистральный кровоток, толщина комплекса «интима-медиа» (ТКИМ) не более 0,4 мм (местами на уровне нижней трети плечевой артерии (ПА) ТКИМ до 0,65 мм; рис.1). Слева на уровне средней трети плеча обращает на себя внимание утолщение передней стенки ПА на протяжении 4,5 см (утолщенный гипоэхогенный слой медии) с максимальным уровнем стенозирования до 45% по диаметру (неравномерное утолщение; рис.2; рис.3). Примечательно, что внутренний слой ПА (интима) не имел характерных для атеросклеротического поражения изменений. Дистальнее бифуркация ПА не стенозирована, ТКИМ не более 0,6 мм. Лучевая и локтевая артерии – без особенностей, магистральный кровоток.

В третью очередь осмотрены артерии единственной правой нижней конечности. Выявлены признаки стеноокклюзирующего поражения магистральных ветвей с преимущественным поражением дистальных отделов (окклюзия передней и задней большеберцовых артерий за счет гиперэхогенных кальцинированных отложений, по-видимому, атеросклеротического генеза). Пациентке даны рекомендации ангиохирурга и рекомендован плановый осмотр ревматолога.

Обсуждение. Особое внимание после проведения ультразвукового исследования трех сосудистых бассейнов заслуживают найденные изменения в левой ПА. Не совсем укладывающееся в общую атеросклеротическую картину расширение среднего слоя стенки ПА говорит о процессе воспаления медии (артериит). Несимметричность процесса (найдены изменения лишь в левой руке) также является большим аргументом в пользу артериита. Учитывая наличие нескольких публикаций о том, что атеросклеротическое сужение ПА в популяции не встречается (по неизвестным пока причинам) [1,2], можно с большой долей вероятности, даже несмотря на пожилой возраст пациентки, предполагать аутоиммунный генез поражения артерий верхних конечностей.

Артерии верхней конечности. Плечевая артерия. Анатомия. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Артерии верхней конечности. Плечевая артерия». Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Кафаров Эдгар Сабирович

Дополнительный материал

Подключичная артерия и ее ветви. Подмышечная, плечевая артерии, их ветви. Локтевая, лучевая артерии, их ветви. Кровоснабжение кисти

Подключичная артерия, а. subclavia, парная, начинается слева от дуги аорты, а справа — от плечеголовного ствола (рис.1).

Рис. 1. Ветви дуги аорты

Рис.2. Ветви подключичной артерии

В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя грудная артерии и щитошейный ствол. Позвоночная артерия, a. vertebralis, — восходящая ветвь подключичной артерии. Позвоночная артерия проходит в поперечных отверстиях от шестого до второго шейных позвонков, затем прободает заднюю атланто-затылочную мембрану, твердую мозговую оболочку спинного мозга и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа (рис.3).

Рис.3. Артерии головы и шеи

Здесь правая и левая позвоночные артерии приближаются к средней линии и у заднего края моста соединяются, образуя базилярную артерию (рис.4).

Рис. 4. Сосуды головного мозга

Позвоночная артерия отдает мелкие ветви к мышцам шеи, спинному мозгу, твердой мозговой оболочке затылочных долей головного мозга. Крупными ветвями позвоночной артерии являются: передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior, которая соединяется с одноименной артерией противоположной стороны с образованием непарной артерии; задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior, задняя нижняя артерия мозжечка, a. cerebelli inferior posterior. Базилярная артерия, a. basilaris, — непарная артерия, которая образуется в результате слияния правой и левой позвоночной артерий. Лежит в одноименной борозде моста и у переднего его края разделяется на правую и левую задние мозговые артерии, a.а. cerebri posteriores. Ветвями базилярной артерии являются парные артерии: передняя нижняя артерия мозжечка, a. inferior anterior cerebelli, разветвляющаяся в передней части нижней поверхности мозжечка; артерии моста, аа. pontis, кровоснабжающие мост; верхняя артерия мозжечка, a. cerebelli superior.

Рис. 5. Артериальные анастомозы на основании мозга

Между бассейнами внутренней сонной и подключичной артерий имеется анастомоз, расположенный на основании головного мозга в виде артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri [Wilisii]).В его образовании участвуют: a. carotis interna (левая и правая), начальные отделы a.a. cerebri anteriores, a. communicans anterior, a.a. communicans posteriores и a.а. cerebri posteriors из a. vertebralis (рис.5). На передней поверхности продолговатого мозга конечными отделами обеих позвоночных артерий и начальными отделами обеих передних спинномозговых артерий образуется анастомоз в форме ромба (Захарченко) (рис. 5). Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, отходит от подключичной артерии, направляется вниз по задней поверхности передней грудной стенки латеральнее края грудины и на уровне VII реберного хряща разветвляется на конечные ветви: мышечно-диафрагмальную, a.musculophrenica, — к диафрагме, и верхнюю надчревную артерии, a.epigastrica superior,-к мышцам передней брюшной стенки. Внутренняя грудная артерия отдает также мелкие ветви: к вилочковой железе; к соединительной ткани и лимфоузлам средостения; к нижнему отделу трахеи и к главным бронхам; к мышцам груди и молочной железе; перикардодиафрагмальную артерию, a. pericardiacophrenica, которая сопровождает диафрагмальный нерв и кровоснабжает перикард и диафрагму (рис.2,6).

Рис. 6. Внутренняя грудная артерия и ее ветви

Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, — толстый ствол, длиной 1,5 см (рис.6). Ствол разветвляется на нижнюю щитовидную, надлопаточную и восходящую шейную артерии. Нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea inferior, направляется к задней поверхности щитовидной железы и отдает также ветви к трахее, пищеводу, глотке, гортани. Надлопаточная артерия, a. suprascapularis, направляется к вырезке лопатки, проходит над поперечной связкой лопатки кровоснабжает дорсальные мышцы лопатки. Восходящая шейная артерия, a. cervicalis ascendens, кровоснабжает глубокие мышцы шеи и спинной мозг (рис.2,3).

Во втором отделе от подключичной артерии отходит реберно- шейный ствол, truncus costocervicalis. Начавшись в межлестничном пространстве, он сразу делится на глубокую шейную и наивысшую межреберную артерии. Глубокая шейная артерия, a. cervicalis profunda, аправляется к полуостистым мышцам головы и шеи. Наивысшая межреберная артерия, a. intercostalis suprema, разветвляется в первом и втором межреберных промежутках, кровоснабжают спинной мозг, мягкие ткани задней области шеи и спины. В третьем отделе от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи, a. transversa colli, которая прободает плечевое сплетение, (рис.6) идет назад и разветвляется в мышцах спины.

Подмышечная артерия

Подмышечная артерия, a. axillaris, является продолжением подключичной артерии и располагается в подмышечной полости. У нижнего края большой грудной мышцы подмышечная артерия продолжается в плечевую артерию (рис.7). По ходу подмышечной артерии можно выделить три отдела: между наружным краем I ребра и верхним краем малой грудной мышцы, позади малой грудной мышцы, между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.

В первом отделе от подмышечной артерии отходят: верхняя грудная артерия, a. thoracica superior,- к мышцам двух верхних межреберных промежутков; грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromial, которая кровоснабжает плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, дельтовидную и обе грудные мышцы.

Рис. 7. Подмышечная артерия

Во втором отделе от подмышечной артерии ответвляется латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которая спускается по поверхности передней зубчатой мышцы, кровоснабжает ее, а также отдает ветви к молочной железе. В третьем отделе от подмышечной артерии отходят три артерии: а) подлопаточная артерия, a. subscapularis, которая разветвляется на две ветви: огибающую артерию лопатки a. circumflexa scapulae, кровоснабжающую мышцы и кожу лопаточной области спины, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis, которая разветвляется в толще широчайшей мышцы спины; б) передняя огибающая артерия плеча, a. circumflexa humeri anterior, огибает спереди шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав; в) задняя огибающая артерия плеча, a. circumflexa humeri posterior проходит через четырехстороннее отверстие, огибает сзади хирургическую шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав.

Плечевая артерия

Плечевая артерия, a. brachialis, является продолжением подмышечной артерии (рис.8). Артерия проходит на плече по медиальному краю двуглавой мышцы плеча и на уровне шейки лучевой кости делится на две конечные ветви: лучевую и локтевую артерии. От плечевой артерии отходят ветви: 1. Глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, проходит вместе с лучевым нервом в плече-мышечном канале и спирально огибает заднюю поверхность плечевой кости. На своем протяжении артерия отдает артерии, питающие плечевую кость, дельтовидную мышцу, плечевой сустав, мышцы плеча. Глубокая артерия плеча отдает коллатеральные артерии, a. collateralis radialis et a. collateralis media, которые участвуют в образовании артериальной сети локтевого сустава (рис.8).

Рис. 8. Ветви плечевой артерии

1 — подмышечная артерия; 2 — верхняя грудная артерия; 3 — грудоакромиальная артерия; 4 — латеральная грудная артерия; 5 — подлопаточная артерия; 6 и 7 — передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; 8 — плечевая артерия; 9 — глубокая артерия плеча; 10 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 11 — лучевая коллатеральная артерия; 12 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 13 — локтевая артерия; 14 — лучевая артерия; 15 — возвратная локтевая артерия; 16 — возвратная лучевая артерия; 17 — общая межкостная артерия; 18 — передняя межкостная артерия; 19 — задняя межкостная артерия

2. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, отходит от плечевой артерии на середине плеча, ложится на заднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава. 3.Нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, отходит в нижней трети плеча, ложится на переднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава.

Лучевая артерия

Лучевая артерия, a. radialis, является непосредственным продолжением плечевой артерии. Лучевая артерия спускается вдоль лучевой кости в лучевой борозде. В нижней трети предплечья артерия лежит только под кожей и фасцией и может быть прижата к лучевой кости для определения пульса (рис.9). На уровне шиловидного отростка артерия огибает латеральный край запястья, выходит в «анатомическую табакерку», где можно прощупать ее пульсацию, затем выходит на тыл кисти, откуда проникает на ладонь через первый межкостный промежуток. На ладони артерия поворачивает медиально и участвует в образовании глубокой ладонной дуги, arcus palmaris profundus.

Рис. 9. Артерии предплечья

От лучевой артерии отходят ветви: Лучевая возвратная артерия, a. recurrens radialis, отходит в начале лучевой артерии, и анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией. Поверхностная ладонная ветвь, r. palmaris superficialis, направляется на ладонь, где участвует в образовании поверхностной ладонной дуги.

Ладонная запястная ветвь, r. carpalis palmaris, начинается в дистальном отделе предплечья, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии, образуя ладонную лучезапястную сеть (rete carpale palmare). Тыльная запястная ветвь, r. carpalis dorsalis, начинается на тыльной поверхности кисти, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии, образуя вместе с ветвями межкостных артерий тыльную запястную сеть, rete carpale dorsale. Артерия большого пальца кисти, a. princeps pollicis, отходит от лучевой артерии в первом межкостном промежутке. Эта артерия делится на две конечные ветви, питающие ладонную поверхность большого пальца, и отдает лучевую артерию указательного пальца.

Локтевая артерия

Локтевая артерия, a. ulnaris, спускается в локтевой борозде предплечья до лучезапястного сустава, проходит через локтевой канал запястья на ладонь, где участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, arcus palmaris superficialis (рис.9). От локтевой артерии отходят ветви: Локтевая возвратная артерия, a. recurrens ulnaris, направляется вверх к локтевому суставу и делится на две ветви, участвующие в его кровоснабжении: переднюю и заднюю. Передняя ветвь анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией, а задняя ветвь — с верхней локтевой коллатеральной артерией. Общая межкостная артерия, a. interossea communis, — короткий ствол, который разветвляется на переднюю и заднюю межкостные артерии.

Передняя межкостная артерия, a. interossea anterior, идет по передней поверхности межкостной мембраны предплечья, и участвует в образовании тыльной лучезапястной сети.

Задняя межкостная артерия, a. interossea posterior, проходит через отверстие в верхней части межкостной мембраны на ее заднюю поверхность и спускается к тыльной лучезапястной сети.

Ладонная запястная ветвь, r. carpalis palmaris, чуть ниже квадратного пронатора и присоединяется к ладонной запястной сети.

Тыльная запястная ветвь, r. carpalis dorsalis, направляется на тыл кисти и присоединяется к тыльной лучезапястной сети.

Глубокая ладонная ветвь, r. palmaris profundus, ответвляется от локтевой артерии у гороховидной кости и соединяется с конечным отделом лучевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу.

Артериальные дуги кисти

На ладонной поверхности кисти имеются две ладонные дуги: поверхностная и глубокая. Поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образована локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Поверхностная дуга располагается под ладонным апоневрозом, на уровне середины тел пястных костей (рис.10).

От выпуклой поверхности дуги отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, три из которых идут во втором, третьем и четвертом межпальцевых промежутках, а четвертая — вдоль локтевой стороны мизинца. На уровне межпальцевых складок артерии разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae, кровоснабжающие обращенные друг к другу поверхности II-V пальцев.

Глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, образована конечным отделом лучевой артерии и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Глубокая дуга располагается на уровне оснований II-V пястных костей под сухожилиями сгибателей пальцев. От глубокой ладонной дуги отходят три ладонные пястные артерии, аа. metacarpales palmares, впадающие в общие ладонные пальцевые артерии.

Рис. 10. Артериальные дуги кисти. А-поверхностная дуга. Б-глубокая дуга

Тыльная поверхность кисти кровоснабжается из тыльной запястной сети, rete carpale dorsale. От сети в дистальном направлении отходят четыре тыльные пястные артерии, аа. metacarpales dorsales, которые делятся на две тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales, к II-V пальцам. Тыльные пястные артерии соединяются с ладонными пястными артериями через межкостные промежутки с помощью прободающих ветвей (rr. perforantes).

Литература

1. Бахметьев А.С., Чехонацкая М.Л., Двоенко О.Г., Лойко В.С., Сухоручкин А.А. Частота атеросклеротического поражения плечевых артерий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом в других артериальных бассейнах // Электронный сборник Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых научно-образовательного кластера «Нижневолжский» «YSPR-2016», 2016 год.

2. Бахметьев А.С., Сухоручкин А.А., Лойко В.С. Частота встречаемости атеросклеротического поражения плечевых артерий у пациентов с многососудистым стенозирующим атеросклерозом // Научный форум: Медицина, биология и химия: сб. ст. по материалам I междунар. науч.-практ. конф. — № 1(1). — М., Изд. «МЦНО», 2021.

Пациенты, перенесшие операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляют для интервенционной кардиологии особую подгруппу с распространенным и комплексным атеросклеротическим поражением, нуждающуюся в проведении более сложной процедуры селективной катетеризации шунтов, что часто сопровождается использованием дополнительных катетеров, большего объема контрастного вещества, а также увеличением времени и дозы облучения. В связи со сложностью традиционно шунтография выполняется через бедренный доступ (БД). В настоящее время для проведения диагностических и лечебных интервенционных вмешательств на коронарных артерия (КА) все чаще выбирают лучевой артериальный доступ [1—3]. Его преимущества заключаются в возможности проведения эффективного гемостаза даже на фоне приема антикоагулянтов и ингибиторов рецепторов гликопротеида IIb/IIIa тромбоцитов ввиду поверхностного расположения лучевой артерии (ЛуА) [4, 5]. Результатом этого является очень низкая частота развития геморрагических осложнений (менее 1 на 1000), отсутствие необходимости в строгом постельном режиме после процедуры и ранняя активизация пациента [6, 7]. Селективная катетеризация коронарных шунтов доступом через артерии предплечья (ДчАП) сложнее, чем БД, особенно на начальным этапе освоения.

Цель настоящего исследования — оценка возможности проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств на шунтах к КА через ЛуА и локтевую артерию (ЛоА) у пациентов, перенесших операцию АКШ, а также оценка безопасности и эффективности данной методики по сравнению с доступом через бедренную артерию (БА).

Материал и методы

В исследование включены 90 пациентов, перенесших операцию АКШ, которым с марта 2009 г. по март 2011 г. на базе лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НДО РКНПК были выполнены диагностическая коронарошунтография (КШГ) и стентирование коронарных шунтов и КА. Пациенты были разделены на две группы (рис. 1):

Рисунок 1. Схема проведения исследования и выполнения вмешательства. в 1-й (основной) группе вмешательства выполнялись через артерии предплечья (n=50), во 2-й (контрольной) группе — через БА (n=40). Клиническая характеристика больных представлена в
табл. 1.

Всем пациентам перед проведением вмешательства проводили клинико-инструментальное обследование, включающее оценку пульсации ЛоА, ЛуА и БА, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий верхних и нижних конечностей, а также прямой и обратный тесты Аллена.

При проведении УЗДС артерий верхних конечностей определяли диаметр ЛуА и ЛоА, уровень бифуркации плечевой артерии, наличие выраженных изгибов, стенозов, анатомических особенностей и аномалий развития артерий руки и подключичного сегмента.

Методика проведения теста Аллена.

Одновременно пережимают ЛуА и ЛоА, пациент несколько раз сжимает кисть до возникновения бледности кожи (ишемия), после чего снимают компрессию с ЛоА (прямой тест) или ЛуА (обратный тест). При восстановлении нормального цвета кисти в течение 8—10 с вследствие «включения» коллатерального кровотока проба считается нормальной (положительной), при сохранении бледности кожи (ишемии) — отрицательной.

Для доступа, как правило, выбирали доминантную артерию (артерия с лучшей пульсацией и большим диаметром), не имеющую выраженных стенозов и изгибов по данным УЗДС. Обязательным условием являлось наличие положительных результатов прямого теста Аллена при использовании ЛуА и нормального обратного теста Аллена при использовании ЛоА.

Техника пункции артерий предплечья.

Руку отводят в сторону на 30—45°, под запястье подкладывают валик, при этом кисть при пункции ЛоА находится в положении разгибания (70°) и отведения (15—30°), а при пункции ЛуА — в положении разгибания (70—90°) и приведения (15°). Выполняли инфильтрационную анестезию кожи 1—3 мл 2% раствора лидокаина над пальпируемой артерией на 2 см проксимальнее гороховидной кости. Для пункции и катетеризации ЛоА и ЛуА использовали специальные наборы Transradial Кit («Cordis Jonson&Jonson», США). Артерию пунктировали иглой открытого типа диаметром 21G до появления пульсирующей струи крови, затем через иглу вводили проводник длиной 45 см, по игле выполняли надрез кожи и устанавливали интродьюсер диаметром 5—6 Fr длиной 23 см
(рис. 2).

Рисунок 2. Техника пункции локтевой (а — е) и лучевой (б, ж — л) артерий. a, ж — положение предплечья и кисти (вид сверху); б — положение предплечья и кисти (вид сбоку); в, з — проведение анестезии тонкой иглой и малым количеством анестетика; г, и — пункция артерии; д, к — надрез кожи по игле; е, л — установка интродьюсера, окончательный вид. Для профилактики спазма артерии интраартериально через интродьюсер вводили 250 мкг нитроглицерина. Гепарин вводили в интродьюсер из расчета 70 МЕ на 1 кг массы тела пациента при КШГ и 100 МЕ/кг — при стентировании. Во время процедуры каждые 30 мин определяли активированное время свертывания крови, и при снижении показателя менее 250 с дополнительно вводили внутривенно гепарин из расчета 35 МЕ на 1 кг массы тела пациента. По окончании процедуры интродьюсер удаляли сразу, накладывали асептическую давящую повязку.

Пункцию БА выполняли по общепринятой методике Сельдингера [8].

Принцип выбора катетера и техника выполнения ангиографии не зависели от выбранного доступа. Для катетеризации КА использовали катетеры типа Judkins Left и Judkins Right. После ангиографии нативных КА предпринимали попытку селективной катетеризации венозных шунтов и внутренней грудной артерии катетером Judkins Right 4, при необходимости использовали катетеры типа Amplatz, IM и др. В случае безуспешности селективной катетеризации устья одного или нескольких шунтов выполняли аортографию восходящего отдела аорты для выявления локализации проксимальных анастомозов шунтов или подтверждения окклюзии.

Ведение пациентов после процедуры.

В течение 2 ч после окончания процедуры врач или медсестра осуществляли наблюдение за состоянием повязки с осмотром места пункции каждые 10—15 мин. При проведении диагностической КШГ амбулаторно пациенты выписывались в тот же день через 2—3 ч после окончания процедуры; пациенты, которым проводилось стентирование, выписывались через 1—3 дня. Утром на следующий день всем пациентам проводили осмотр места пункции с пальпацией артерии доступа и УЗДС-контролем в случае подозрения на наличие осложнений.

При оценке эффективности и безопасности использованы следующие понятия. Доминантной считали артерию предплечья, превосходящую по диаметру вторую артерию более чем на 0,33 мм (1F), что позволяло использовать интродьюсер на один размер больше. Время пункции артерии считалось время от выполнения анестезии до установки интродьюсера. Общим временем исследования считали время от начала анестезии до удаления интродьюсера и наложения давящей повязки. Осложнениями хирургического доступа считали состояния, возникающие в процессе процедуры или после нее, требующие специального лечения и/или удлиняющие период пребывания больных в стационаре.

Результаты

Диагностическую КШГ проводили всем пациентам, стентирование — 8 (16%) в 1-й группе и 12 (30%) — во 2-й группе. В 1-й группе процедура была амбулаторной в 22 (44%) случаях и стационарной в 28 (56%), во 2-ю группу вошли только госпитализированные больные. У 35 (70%) пациентов в группе ДчАП процедуры выполняли через интродьюсер 5F, у 15 (30%) — через 6F, в группе БД у 40 (100%) пациентов использовали инструментарий 6F.

Успешное завершение процедуры через планируемый доступ отмечено у 49 (98%) в группе ДчАП и у 40 (100%) в группе БД. Только у 1 (2%) пациента из группы ДчАП потребовался переход на БД из-за недостаточной поддержки направляющего катетера, однако при этом поддержка также оказалась плохой, и провести стент в стенозированный сегмент не удалось.

Прямая проба Аллена была нормальной (положительной) у 45 (90%) пациентов, обратной — у 49 (98%).

В 1-й группе 27 (54%) больным вмешательства проводили через ЛуА и 23 (46%) — через ЛоА, левосторонний доступ использован у 46 (92%) пациентов. Во 2-й группе 28 (70%) больным гемостаз выполняли с помощью мануальной компрессии, у 12 (30%) больных место пункции БА ушивали с помощью устройства Angio-Seal.

Время пункции в группе ДчАП составило 2,6±0,5 мин против 2,7±0,5 мин в группе БД, время флюороскопии — 11,2±5 мин против 11,2±4,4 мин и общее время исследования — 42,8±15,5 мин против 43±12,9 мин. Доза рентгеновского излучения составила 1938,5±541,3 и 1865,7±646,7 мГр в 1-й и 2-й группах соответственно. Объем введенного контрастного вещества также был примерно одинаковым: 183±60 и 178±48,4 мл в группах ДчАП и БД соответственно. Различие показателей во всех случаях было статистически незначимым (табл. 2).

Данные, полученные при шунтографии, приведены в табл. 3.

Группа БД отличалась большим числом проксимальных анастомозов шунтов по сравнению с группой ДчАП: 3,3±0,8 против 2,9±0,9 (p=0,03), однако при сравнении подгрупп, включающих пациентов с 3 проксимальными анастомозами и более, также не выявлено различий по времени флюороскопии (11,7±4,9 и 11,4±4,3 мин; p=0,8), дозы рентгеновского излучения (2048,2±478,5 и 1918,3±656,6 мГр; p=0,3), общего времени исследования (44,1±15,6 и 43,2±12,4 мин; p=0,8), объема контрастного вещества (193,9±56,6 и 176,5±42,3мл; p=0,2) и числа использованных катетеров (3,3±0,7 и 3,1±0,7; p=0,2), в 1-й и 2-й группах соответственно
(табл. 4).

В группе ДчАП аортографию выполняли в 10 (20%) случаях, в группе БД — в 14 (35%). Число диагностических катетеров, использованных на одного пациента, статистически значимо не различалось между группами и составило 3,2±0,7 в группе ДчАП и 3,1±0,6 в группе БД (p=0,5). Число и типы использованных катетеров представлены в табл. 5.

Кардиальные осложнения в группе ДчАП отсутствовали, в группе БД у одного (2,5%) пациента во время стентирования шунта возникла фибрилляция желудочков, купированная с помощью электрической кардиоверсии (однократный разряд 300 Дж с восстановлением синусового ритма). Окклюзий ЛуА и ЛоА после проведенных вмешательств в нашем исследовании выявлено не было.

У 1 (2,5%) пациента при контрольном УЗДС на 2-е сутки выявлена пульсирующая гематома БА. Проводилась мануальная компрессия гематомы под контролем УЗДС с последующим повторным наложением давящей повязки на 24 ч. При контрольной УЗДС на следующие сутки признаков пульсирующей гематомы не было.

У 1 (2%) пациента в группе ДчАП и 1 (2,5%) в группе БД при выполнении доступа отмечена ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотензии.

Обсуждение

В нашем исследовании при проведении процедуры через артерии предплечья успех достигнут в 98% случаев, что существенно не отличалось от показателя при использовании БД. При этом время, необходимое для выполнения доступа (время пункции), время флюороскопии, общее время исследования, объем использованного контрастного вещества и количество использованных катетеров также статистически значимо не отличались. В литературе представлены всего несколько исследований, оценивающих возможность выполнения диагностических и лечебных интервенционных вмешательств на аортокоронарных шунтах через ЛуА [9—14]; по локтевому доступу подобных исследований нами не найдено. Успех процедуры в этих исследованиях был достигнут в 93,9—97% случаев. В нашем исследовании процедура успешно завершена у 49 (98%) из 50 пациентов, при этом успех пункции ЛуА и ЛоА составил 100%. Высокие показатели успеха при доступе через артерии предплечья можно объяснить специализацией нашей лаборатории в использовании в качестве доступа ЛуА и ЛоА и опытом персонала, так как более 90% всех диагностических и эндоваскулярных вмешательств мы выполняем через артерии предплечья.

Окклюзий артерий предплечья после проведения интервенционных вмешательств в нашем исследовании не было. Н. Han и соавт. [14] сообщают об одной (1,5%) окклюзии ЛуА, в остальных публикациях, посвященных КШГ, эти данные не приведены. Частота окклюзий ЛуА и ЛоА после интервенционных вмешательств примерно одинаковая и по данным различных авторов составляет 3—9% [5, 15—17]. Отсутствие тромботических окклюзий как ЛоА, так и ЛуА в нашем исследовании связано с тактикой выбора для доступа доминантной артерии предплечья, в отличие, например, от исследования PCVI-CUBA, в котором проводилась рандомизация в группы доступа через ЛоА или через ЛуА.

Важную роль в защите руки от ишемии при окклюзии одной из артерий играют поверхностная (образованная преимущественно ЛоА) и глубокая (образованная преимущественно ЛуА) ладонные дуги. Однако поверхностная артериальная дуга чаще, чем глубокая, бывает неполноценной, что показано в анатомических исследованиях [18, 19]. По данным нашего исследования, прямая проба Аллена была положительной у 90% пациентов, обратная проба — у 98%. По данным ангиографического исследования R. Vogelzang [20], глубокая ладонная дуга была полноценной у 95% обследуемых пациентов, а поверхностная ладонная дуга только у 40—80%. Сходные данные приводят G. Barbeau и соавт. [21], основываясь на результатах пробы Аллена у 1010 пациентов. Наличие функционирующих коллатералей к одной из артерий предплечья при неполноценности коллатеральных путей ко второй артерии расширяет возможность использования ДчАП, сохраняя безопасность процедуры.

Количество вмешательств на шунтах к КА с использованием ДчАП увеличивается с накоплением опыта. По данным М. Sanmartin и соавт. [10], ЛуА была выбрана в качестве доступа в 2001 г. только у 11% пациентов, в 2002 г. — у 34%, а в 2003 и 2004 гг. — у 76 и 67% пациентов соответственно. В нашей лаборатории этот показатель изначально составлял более 60%.

Немаловажным преимуществом использования ДчАП является сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре для проведения диагностических процедур и интервенционных вмешательств. Н. Han и соавт. [14] сообщили о статистически значимом сокращении продолжительности пребывания больных в стационаре с 10,4±7,3 дня в группе БД до 8,9±4,9 дня в группе лучевого доступа. В нашем исследовании этот показатель составил 8,3±4,4 и 4,1±2,7 дня соответственно (p<0,0005), при этом при подсчете из группы ДчАП были исключены пациенты, которым процедуры проводились без госпитализации (амбулаторно).

Операция АКШ является эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако продолжительность эффективного функционирования у различных типов шунтов неодинаковая. Так, маммарокоронарные шунты в низкой степени подвержены атеросклеротическому поражению [22, 23], ресурс жизнеспособности аутовенозных шунтов более ограничен. По данным разных авторов [24, 25], в первый год после операции АКШ наблюдается окклюзия 15—20% венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1 до 4%. Кроме окклюзирующего поражения шунты подвергаются гиперплазии интимы и атероматозу [26, 27]. Следовательно, большая группа пациентов, перенесших операцию АКШ, в различные сроки после нее нуждаются в повторной ревасуляризации миокарда. Операция повторного АКШ сопряжена с большим риском и техническими сложностями, поэтому эндоваскулярное лечение пациентов данной группы становится все более актуальной проблемой.

Альтернативным методом визуализации коронарных шунтов является мультиспиральная компьютерная томография, обладающая чувствительностью 97,6—100% и специфичностью 94—99% [28—32]. Преимущество методики по сравнению с КШГ заключается в проведении процедуры в амбулаторных условиях. Концепция проведения коронарографии в амбулаторных условиях возникла еще в 1968 г., когда впервые М. Judkins [33] сообщил о выполнении 240 коронарографий в амбулаторных условиях, что значительно «снизило стоимость пребывания пациента в клинике». Однако такой подход сразу не получил широкого распространения в связи с высоким риском развития осложнений, обусловленным использованием БД. Технический прогресс в области разработки медицинских инструментов привел к появлению новых эндоваскулярных инструментов, обладающих улучшенными техническими характеристиками в сочетании с меньшими размерами. Это привело к широкому распространению лучевого доступа для проведения эндоваскулярных вмешательств. Значительное снижение частоты развития осложнений в месте пункции открыло возможность проведения эндоваскулярных вмешательств с краткосрочной госпитализацией пациента и в амбулаторных условиях [4, 6, 34—36]. В Европейских странах в 30% случаев коронарография проводится амбулаторно с выпиской домой через 3—4 ч после исследования [37]. В нашем исследовании 22 (44%) пациентам в группе ДчАП диагностические исследования были выполнены амбулаторно, что сопровождается высокой комфортностью для пациента, нахождение которого в медицинском учреждении сведено к минимуму.

Выводы

Проведение эндоваскулярных вмешательств на шунтах к КА с использованием доступа через артерии предплечья является безопасным и эффективным. Успех процедуры достигается в 98% случаев. Низкая частота развития осложнений позволяет применять методику при проведении процедур в амбулаторных условиях и при краткосрочной госпитализации.

Изображения

Визуализируется неутолщенная толщина комплекса интима-медиа — не более 0,4 мм.

Правая плечевая артерия.

По передней стенке гипоэхогенное утолщение среднего слоя артерии — медии.

Левая плечевая артерия в В-режиме.

Цветовой режим исключает возможные артефакты, найденные в В-режиме. Присутствует деффект заполнения.

Левая плечевая артерия в режиме цветового картирования.

• Просмотры: 2003
• Комментарии:

Понравилась запись? Считаете ее полезной или интересной? Поддержите автора!