Операции.Тотальная артропластика суставов (Эндопротезирование суставов)

Тотальная артропластика тазобедренного сустава

Заболевание тазобедренного сустава представляет большую проблему в связи с высоким процентом инвалидности и вовлечением в процесс молодых и активных пациентов.

Общепризнанным и самым эффективным лечением на сегодняшний день является эндопротезирование тазобедренного сустава. В настоящее время ежегодно в мире выполняется 1 500 000 операций по замене сустава на искусственный.

Длительная жизнеспособность эндопротеза обеспечивается высокой износостойкостью материалов при трении и прочностью при механическом (циклическом) нагружении. Практические результаты свидетельствуют о том, что эндопротезы J . Charnley способны работать в организме человека 25 лет и более. У активных пациентов эндопротезы выходят из строя в более ранние сроки за счет износа трущихся поверхностей.

• Клинико-рентгенологическая КЛАССИФИКАЦИЯ коксартроза.
• Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава.
• Показания для эндопротезирования коленного сустава.
• Противопоказания к тотальному эндопротезированию.
• Виды протезов и производители искусственных суставов и варианты протезирования.
• Предоперационная подготовка и операция.
• Послеоперационное лечение.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Егиазарян К.А., Коробушкин Г.В., Сиротин И.В., Абилемец А.С., Юусибов Р.Р., Субботин Н.А.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы», ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Цель – рассмотреть клинический случай лечения пациентки с тяжелой сочетанной травмой и дальнейшим развитием гетеротопической оссификации области тазобедренного сустава. Материалы и методы. Представлен краткий обзор мировой литературы по проблеме гетеротопической оссификации у пациентов, перенесших тяжелую сочетанную травму. На рассмотрение представлен клинический пример лечения пациентки Б. 29 лет, пострадавшей в результате ДТП, с развившейся впоследствии гетеротопической оссификацией тазобедренного сустава как отдаленного осложнения тяжелой сочетанной травмы. Результаты. Проведено лечение больной с тяжелой сочетанной травмой, с развитием гетеротопической оссификации области тазобедренного сустава в отдаленном периоде. Выполнено оперативное лечение – эндопротезирование тазобедренного сустава. Получен хороший функциональный результат через 2 года (86 из 100 баллов по Шкале Харриса). На основании клинического примера мы продемонстрировали эффективность существующих методов диагностики на различных сроках лечения гетеротопической оссификации, с целью минимизации процента радикального лечения, минимизации инвалидизации пациентов с отдаленными последствиями тяжелой сочетанной травмы. Выводы. Выявление данной проблемы на более раннем этапе формирования патологического процесса, оценка важности процесса для дальнейшей реабилитации и качества жизни пациента позволили бы более тщательно провести диагностику, изучение мировой литературы по данной проблеме и принять решение о раннем хирургическом лечении, что, возможно, позволило бы обойтись менее радикальными методами коррекции. Нам не удалось найти достаточного количества описанных случаев развития гетеротопической оссификации у пациентов с тяжелой сочетанной травмой в литературе с оценкой рационального времени для оперативного вмешательства. Необходимо обратить особое внимание на изучение проблемы гетеротопической оссификации, что, возможно, позволит нам в дальнейшем использовать механизмы патоостеогенеза для решения предоставленных нам задач, избегать конечной инвалидизаци пациентов после тяжелой сочетанной травмы, несмотря на полную ликвидацию посттравматических изменений.

Ключевые слова:

гетеротопическая оссификация; политравма; остеорегенерация; оссификат

Гетеротопическая оссификация (ГО) – процесс образования зрелой пластинчатой костной ткани в местах, нетипичных и морфологически несвойственных для образования костной ткани, не имеющих в основном пуле клеток, клеток предшественников остеообразования.

Классификация ГО

[1, 2]

ГО условно делится на два основных типа: Приобретенная форма, представленная в основном травматическим генезом происхождения. Наследственная форма. I. Приобретенная форма делится по морфологии поврежденной системы: 1. Основной очаг повреждения, выделяемый как триггер развития ГО, находится в узлах опорно-двигательного аппарата. 2. Основной очаг повреждения находится на одном из уровней ЦНС: 2.1. Повреждения спинного мозга. 2.2. Повреждения головного мозга. 2.3. Повреждения оболочек мозга. II. Наследованная форма ГО разделяется по субстрату образования костной ткани и различным мутациям в разных генах: 1. Образование костной массы через энхондральный путь (прогрессирующая оссифицирующая фиброплазия). 2. Образование костной массы через интрамембранозный путь и путь мышечной гетероплазии (прогрессирующая костная гетероплазия, наследственная остеодистрофия Олбрайта).

Выделение условий развития ГО

Процесс образования костной массы в случае развития ГО напоминает процесс нормальной костной репарации и имеет схожие условия для возникновения, однако отличается большей интенсивностью и локализацией. Cхожесть процессов остеорегенерации и ГО, наличие однотипных стадий также вызывает трудности в случае попыток фармакологического лечения, так как точками приложения фармпрепаратов являются звенья, отвечающие за нормальный рост костной ткани, консолидацию перелома и развитие гетеротопических оссификатов. Однако при множественной и сочетанной травме приоритет отводится консолидации переломов, а не остановке прогрессирования роста оссификатов. Основными условиями для инициирования развития ГО являются следующие [3]: 1. Остеоиндукция – процесс стимуляции остеообразования путем передачи ключевых сигналов белковыми фракциями типа bone morphogenetic protein (BMP) и медиаторами воспаления, проявляющимися у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. 2. Наличие остеогенных клеток предшественников – плюрипатентных мезенхимальных стволовых клеток (MSC), которые мигрируют, дифференцируются и размножаются в ответ на стимуляцию BMP. 3. Окружающая среда для остеогенеза («материнское ложе», в случае ГО чаще всего представлено поврежденной мышечной тканью или хорошо кровоснобжаемыми участками капсульно-связочного аппарата). 4. Снижение парциального давления (pO2), характерное больше для энхондрального пути развития оссификата [3]. 5. Также фактор, отличающий формирование гетеротопического оссификата от нормального процесса остеорегенерации, – наличие инфекционного агента. В мировой литературе рассматривается как генерализованный тип инфекции, так и местный инфекционный очаг.

Краткое описание механизмов развития ГО

На данный момент точный механизм развития ГО до конца не изучен. Отчасти это связано с полиморфностью возможных тригеров развития и большим количеством сложнейших каскадов биохимических реакций. Однако известны некоторые части сложнейшего механизма образования ГО. В случае повреждения какого-либо отдела ЦНС в мировой литературе выделяют отсутствие тормозного (регулирующего) действия ЦНС на метаболизм клеток предшественников MSC. К основным молекулам кандидатам регуляторам клеточной функции MSC относят лептин, глутамат, кальцитонин, вещество P, вазоактивный кишечный пептид и катехоламины. В случае повреждения ЦНС возникает дисбаланс концентрации данных регуляторных субстанций и гиперстимуляция клеток предшественников MSC по пути остеогенеза [5]. Также рассматривают системные факторы в сочетании с местными стимулирующими факторами, такими как интерлейкины SIRS (системного воспалительного ответа) – гиперпродукция IL-6, Il-10 [6], MCp-1, MIP1f, Hif1α [7]. С учетом таких морфологических и биохимических особенностей процесса развития ГО формируется примерная модель пациента, имеющего предрасположенность к формированию приобретенной формы ГО – больше всего под описание подходит пациент с сочетанной или множественной травмой.

Способы профилактики развития ГО

На данный момент в мировой литературе представлен медикаментозный вариант профилактики развития ГО путем приема нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs) (основной представитель в данной группе – Индометацин) [8]. Также рассматриваются варианты направленной лучевой терапии [9]. Исходя из этого, можно выделить следующие клинические факторы риска развития ГО [10]: 1. Наличие у пациента черепно-мозговой или спинальной травмы. 2. Возраст пациента моложе 30 лет. 3. Ампутации, множественные травмы конечностей. 4. Тяжесть сочетанной травмы, определенная по шкале ISS 16 и более. 5. Длительное нахождение в коме, длительное нахождение на ИВЛ. 6. Травма ЦНС с преобладанием мышечной спастичности. 7. Мужской пол. 8. Высокий уровень интерлейкинов воспаления (точнее, их дисбаланс) – IL-6, IL-10, MCP-1, MIP1a, MCp-1, MIP1f, Hif1α – является признаком развития SIRS [11]. 9. Местная или генерализованная инфекция. Каждый из приведенных клинических факторов риска имеет под собой определенную морфологическую основу, так или иначе влияющую на представленные выше механизмы развития ГО. На данный момент хирургическое лечение ГО является наиболее результативным. Показания к хирургическому лечению – увеличение амплитуды движения в суставах конечности, придание конечности нормального положения (выведение из патологического положения). Релиз захваченных в очаг оссификации сосудисто-нервых структур в случае их механического сдавления, перегибания.

Осложнения и опасности при хирургическом лечении

В связи с потенциальной неограниченностью роста оссификата сохраняется высокий риск большой интраоперацонной кровопотери из-за большого объема удаляемой ткани, потери основных стабилизаторов сустава в случае параартикулярного расположения патологического очага, травмы сосудисто-нервных структур. Отмечается высокий риск присоединения инфекции в послеоперационном периоде, связанный с образованием полости (минус ткань), а также более высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (большая мягкотканная травма, выход тканевого фактора свертываемости в русло). Высока вероятность развития рецидива ГО.

Рассмотрение вопроса о наиболее рациональном выборе времени для хирургического лечения ГО с целью минимизации рисков развития представленных выше осложнений

В мировой литературе бытует два основных мнения о времени для хирургического лечения: 1. Рецидив ГO менее вероятен, если операция задерживается до тех пор, пока ГO не снизит свою метаболическую активность, подтвержденную при помощи сцинтиграфии [12]. 2. Более свежие научные работы говорят о том, что стоит удалять оссификаты до критического снижения метаболической активности, что минимизирует интраоперационную травму, позволяет остановить процесс до вовлечения в него важных структур [12]. Хирургическое иссечение ГО до достижения метаболической активности оссификата по данным сцинтиграфии представляет больший клинический интерес, так как подобная тактика позволяется снизить интраоперационную травму, сохранить еще не затронутые процессом образования, избежать или снизить риск многих осложнений, связанных с травматизацией тканей. Меньшая интраоперационная травма снижает местную активность медиаторов воспаления и позволяет снизить вероятность повторной активизации MSC по пути развития остеогенерации и рецидива ГО. Это позволяет намного раньше активизировать пациента в послеоперационном периоде.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Цель – рассмотреть клинический случай лечения пациентки с тяжелой сочетанной травмой и дальнейшим развитием гетеротопической оссификации области тазобедренного сустава. Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением письменного согласия пациента на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 64179375THR2001 от 28 мая 2021 г.) Пациентка Б. 29 лет поступила в отделение реанимации ГКБ № 1 04.10.2011 г. (ДТП, пешеход). На догоспитальном этапе зафиксирована клиническая смерть пациентки. При поступлении состояние тяжелое. ШКГ 8 баллов (умеренная кома). Дыхание самостоятельное. АД 100/70 мм рт. ст. ЧДД 21 в минуту. Больная была осмотрена реаниматологом, нейрохирургом, травматологом. Произведена интубация трахеи, проводилась ИВЛ. Выполнено обследование. На КТ таза данных за костно-травматические изменения костей таза и тазобедренных суставов не выявлено. Рентгенография поврежденных сегментов. Установлен клинический диагноз: «Тяжелая сочетанная травма, открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровотечение, перелом чешуи правой височной кости, с переходом на пирамиду. Открытый оскольчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением отломков (Гастило 3а). Перелом костей носа. Закрытый перелом правой ключицы со смещением отломков. Перелом головки правого ребра слева. Ушиб легких. Аспирация кровью. Множественные ушибленные раны мягких тканей головы, правой голени. Клиническая смерть на догоспитальном этапе». Балльная оценка тяжести полученной травмы по шкале ISS = 34 балла. Стратификация риска развития гетеротопической оссификации у данной пациентки: 1. Возраст менее 30. 2. Тип травмы – высокоэнергетичная (ДТП). 3. Наличие ЧМТ – да. 4. Множественны повреждения – да. 5. Длительная кома, ИВЛ – да 14 д. 6. Травма ЦНС с преобладанием спастичности – да. 7. SIRS – да. 8. Тяжесть травмы по ISS более 16 баллов. 9. Инфекция – да (множественные раны, открытый перелом костей голени). Проводилось этапное лечение пациентки в соответствии с принципами этапного лечения Damage control orthopedics (DCO). В день получения травмы выполнена первичная хирургическая обработка раны открытого перелома голени, фиксация отломков стержневым аппаратом. В отделении реанимации проводилась интенсивная терапия (инфузионная, ноовазотропная, антибактериальная терапии, гемотрансфузия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений). На 22-е сутки после травмы, после стабилизации состояния больная переведена в отделение нейрохирургии, где лечение было продолжено в течение 13 суток; после с положительной динамикой пациентка переведена в отделение травматологии, ортопедии. На 35-е сутки после травмы произведен демонтаж стержневого аппарата, иммобилизация правой голени гипсовой повязкой. На 35-е сутки больная предъявила жалобы на дискомфорт при движении в левом тазобедренном суставе, выполнена рентгенография тазобедренного сустава. На рентгенограммах тазобедренного сустава определялась картина ГО области левого тазобедренного сустава (рис. 1). Назначена консервативная терапия (прием индометацина 25 мг в сутки на протяжении 8 недель).

Рисунок 1. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава в аксиальной проекции. Выполнена на 35-е сутки от момента травмы. Имеются начальные рентгенологические признаки формирующейся гетеротопической оссификации большого и малого вертелов

На 37-е сутки после травмы выполнен интрамедуллярный остеосинтез костей голени. На момент выписки пациентка активизирована, самостоятельно ходит без опоры на правую нижнюю конечность. Движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме, безболезненные. Обращает на себя внимание некоторый дискомфорт при движении в левом тазобедренном суставе, однако он никак не ограничивает амплитуду движений, не препятствует активизации. Через 1,5 года после травмы больная обратилась с жалобами на отсутствие движений в левом тазобедренном суставе. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется гетеротопическая оссификация области левого тазобедренного сустава Brooker класс 4 [13] (рис. 2), топически на основании рентгенограмм определяется поражение капсульно-связочного аппарата сустава и подвздошной мышцы слева.

Рисунок 2. Рентгенограмма таза через 1,5 года после получения травмы. Определяется гетеротопическая оссификация капсульно-связочного аппарата левого тазобедренного сустава и подвздошной мышцы слева

Была проведена сцинтиграфия, на которой отмечена высокая метаболическая активность гетеротопического очага окостенения (184 % накопления фармпрепарата от нормы), от оперативного вмешательства принято решение отказаться. На сцинтиграфии от 2015 года (через 4 года после травмы) выявлена минимальная метаболическая активность очага оссификации (76 % накопления фармпрепарата от нормы). На рентгенограмме от 2021 года (через 5 лет от момента травмы) выявлено, что оссификат без динамики. Больная предъявляла жалобы на отсутствие движений в левом тазобедренном суставе, хромоту, снижение качества жизни. С целью определения точной локализации объемного образования и оценки поражения окружающих структур выполнена компьютерная томография таза (рис. 3).

Рисунок 3. Компютерная томография таза через 5 лет после травмы. Определяется гетеротопическая оссификация области левого тазобедренного сустава. Локализации объемного образования в области капсулы и подвздошной мышцы области левого тазобедренного сустава

С целью восстановления движения в левом тазобедренном суставе принято решение о проведении оперативного лечении. Решено определить объем вмешательства интраоперационно: выполнить только удаление оссификатов или после удаления оссификатов выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава. Риски проведения оперативного вмешательства

: предполагалась кровопотеря, в области, затронутой развитием гетеротопической оссификации, расположены артерии, огибающие шейку бедренной кости; артерии включены в костную ткань, что затрудняет гемостаз. Был выставлен высокий риск полной девитализации головки бедренной кости с последующей интраоперационной оценкой вероятности асептического некроза в дальнейшем.
Интраоперационно
: оссификаты представляют из себя полностью оссифицированную капсулу левого тазобедренного сустава и левую подвздошную мышцу (рис. 4). При иссечении гетеротопических оссификатов выявлено, что все основные источники кровоснабжения головки бедра включены в патологический процесс, при их полном иссечении для возвращения возможности движений в суставе головка бедренной кости останется девитализированной. Принято решение о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (рис. 5). Выполнено гистологическое исследование удаленных оссификатов (рис. 6). По результатам исследований удаленная ткань соответствует компактному костному веществу.

Рисунок 4. Фотография интраоперационной раны. Стрелкой обозначена зона гетеротопической оссификации по ходу подвздошной мышцы. Плотность ткани соответствовала плотности кортикальной кости. Оссификат соответствовал капсуле сустава и левой подвздошной мышце

Рисунок 5. Контрольная рентгенограмма костей таза после иссечения оссификатов и выполнения тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава

Рисунок 6. Микропрепарат удаленной ткани, вещество соответствует компактной костной ткани

Функциональный результат:

по шкале Харриса 86 баллов из 100, что соответствует хорошему результату (рис. 7-10).

Рисунок 7. Контрольная рентгенограмма костей таза через 2 года после проведенного оперативного лечения

Рисунок 8. Демонстрация функции левого тазобедренного сустава через 2 года после проведенного оперативного лечения (отведение)

Рисунок 9. Демонстрация функции левого тазобедренного сустава через 2 года после проведенного оперативного лечения (сгибание)

Рисунок 10. Демонстрация функциилевого тазобедренного сустава через 2 года после проведенного оперативного лечения (сгибание)

ВЫВОДЫ:

Первичные проявления гетеротопической оссификации области тазобедренного сустава у больной выявлены на 35-й день с момента травмы. Прием НПВС для профилактики развития ГО не был достаточно успешным. Тактика выполнения оперативного вмешательства после полного формирования оссификата позволяет существенно снизить риски развития рецидива ГО, однако приводит к необходимости выполнения большего объема операции и также обуславливает более радикальные типы операций, не позволяя останавливаться на органосохраняющих методах. Проблема ГО у больных с тяжелой сочетанной травмой по сей день остается дискутабельной и требует дальнейшего изучения.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Elfimov SV, Kuznetsova NL, Solodovnikov AG. Prognosing of heterotopic ossification after operations and injuries to hip joint. Polytrauma

. 2011; (2): 14-19. Russian (Елфимов С.В., Кузнецова Н.Л., Солодовников А.Г. Прогнозирование гетеротопической оссификации после операций и травм тазобедренного сустава //Политравма. 2011. № 2. С. 14-19) 2. Ruoshi X., Jiajie Hu, Xuedong Z., Yingzi Y. Heterotopic ossification: Mechanistic insights and clinical challenges.
Bone.
2018; 109: 134-142 3. Loder S, Agarwal S, Sorkin M, Breuler C, Li J, Peterson J et al. Lymphatic contribution to the cellular niche in heterotopic ossification.
Ann Surg
. 2016; 264(6): 1174-1180 4. Qureshi AT, Dey D, Sanders EM, Seavey JG, Tomasino AM, Moss K et al. Inhibition of mammalian target of rapamycin signaling with rapamycin prevents trauma-induced heterotopic ossification.
American Journal of Pathology
. 2017; 187(11): 2536-2545 5. Dey D, Bagarova J, Hatsell SJ, Armstrong KA, Huang L, Ermann J et al. Two tissue-resident progenitor lineages drive distinct phenotypes of heterotopic ossification.
SciTransl Med
. 2016; 8(366): 366ra163 6. Agarwal S, Loder SJ, Sorkin M, Li S, Shrestha S, Zhao B et al. Analysis of bone-cartilage-stromal progenitor populations in trauma induced and genetic models of heterotopic ossification.
Stem Cells.
2016; 34(6): 1692-701 7. Agarwal S, Loder SJ, Breuler C, Li J, Cholok D, Brownley C et al. Strategic targeting of multiple BMP receptors prevents trauma-induced heterotopic ossification.
MolTher.
2017; 25(8): 1974-1987 8. Milakovic M, Popovic M, Raman S, Tsao M, Lam H, Chow E. Radiotherapy for the prophylaxis of heterotopic ossification: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Radiotherapy and Oncology.
2015; 116(1): 4-9 9. Kan SL, Yang B, Ning GZ, Chen LX, Li YL, Gao SJ at al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as prophylaxis for heterotopic ossification after total hip arthroplasty.
Medicine (Baltimore).
2015; 94(18): e828 10. Agarwal S, Loder SJ, Cholok D, Peterson J, Peterson J, Li J et al. Scleraxis-lineage cells contributeto ectopic bone formation in muscle and tendon.
Stem Cells.
2017; 35(3): 705-710 11. Qureshi AT, Dey D, Sanders EM, Seavey JG, Tomasino AM, Moss K et al. Inhibition of mammalian target of rapamycin signaling with rapamycin prevents trauma-induced heterotopic ossification.
American Journal of Pathology.
2017; 187(11): 2536-2545 12. Zhang X, Jie S, Liu T, Zhang X. Acquired heterotopic ossification in hips and knees following encephalitis: case report and literature review.
BMC Surgery
. 2014; 14: 74 13. Hug KT, Alton TB, Gee AO. Classifications in brief: Brooker classification of heterotopic ossification after total hip arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res.
2015; 473(6): 2154-2157

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Клинико-рентгенологическая КЛАССИФИКАЦИЯ коксартроза.

• 1 стадия — характеризуется болями в тазобедренном суставе, отдающими в коленный сустав и внутреннюю поверхность бедра, больной хромает, имеется кажущееся укорочение конечности, отведение и приведение в хорошем объёме. Отмечается некоторая атрофия ягодичных мышц и мышц бедра. Рентгенологически отмечается небольшая костная атрофия без образования остеофитов.
• 2 стадия — характеризуется постоянными болями, значительным ограничением движений, прогрессирующим укорочением конечности, выраженной хромотой. Ротационные движения отсутствуют. Ограничено разгибание в тазобедренном суставе, имеется атрофия ягодичных мышц. Рентгенологически определяются выраженные остеофиты, деформация головки бедра, сужение суставной щели, склероз и круглые кистообразные полости, как в головке, так и в крыше суставной впадины. Характерной чертой 2 стадии являются периодические обострения болей, вынуждающие больного сохранять постельный режим или временами прибегать к костылям.
• 3 стадия — постоянные боли, значительное укорочение конечности, тугоподвижность сустава в состоянии приведения бедра, усложняющие физиологические отправления, из-за болевого синдрома имеется значительная потеря трудоспособности и затруднения в самообслуживании. Рентгенологически определяются выраженные морфологические изменения.

Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава.

1. Ревматоидный полиартрит,
2. болезнь Бехтерева,
3. системня красная волчанка,
4. коксартроз различного происхождения,
5. дисплазия тазобедренного сустава,
6. застарелый врожденный вывих у взрослых,
7. псевдоартроз шейки бедра,
8. асептический некроз головки различного происхождения,
9. деформации области вертлужной впадины при последствиях травмы,
10. опухоли проксимального отдела бедренной кости,
11. некоторые формы туберкулезного коксита,
12. гетеротопические оссификаты области тазобедренного сустава
13. неудачные исходы предыдущих операций на суставе.

Выше перечисленные заболевания тазобедренного сустава сопровождаются выраженным болевым синдромом, резким снижением трудоспособности, потерей способности к самообслуживанию.

Оссификаты суставов — где развиваются и как диагностируются

Процесс оссификации может быть длительным, занимать несколько месяцев. Интенсивность образования эктопической костной ткани зависит от размера очага, его близости к суставу, нагрузок, которые он испытывает.

Причины патологии

Этиология и патогенез появления этих костных образований до конца не ясен. Но на сегодняшний день определены основные факторы заболевания:

• массивные ушибы мягких тканей, переломы трубчатых костей, суставные травмы;
• заболевания центральной и периферической нервной системы, в том числе травмы позвоночника, головного мозга, инсульты, которые сопровождаются мышечным гипертонусом и утратой сознания;
• операции на костных структурах.

Внескелетная оссификация, по статистическим данным, наблюдается почти у 40% больных с нервной и суставной патологией. Способность к движениям в поражённом участке утрачивается в среднем у одного из десяти заболевших.

Этапы формирования

В месте гематомы повреждённые ткани распадаются, начинает формироваться соединительная ткань. Вокруг очага возникают грануляции, где начинается биосинтез костных и хрящевых образований. Формируются хондроидная ткань и костные трабекулы.

Постепенно происходит минерализация, часть молодых костных структур созревает, другая часть — атрофируется. То есть одновременно идёт остеогенез и разрушение, резорбция.

Оссификат со временем покрывается плотной капсулой, внутри которой находится губчатая кость.

Где развивается?

Костные новообразования формируются в различных тканях организма:

1. В мышцах оссификация на рентгеновских снимках имеет форму кружевной ткани: между костными перемычками есть просветления. Эта картина напоминает саркому, необходимо тщательное обследование.
2. В сухожилиях и связках костные образования образуются в местах максимального натяжения.
3. В суставных сумках окостенение провоцируется вывихами, возникает в повреждённых участках капсулы. На рентгене видна дугообразная тень вокруг суставного конца пострадавшей кости.

Костные новообразования

Симптомы

Жалобы возникают после травмы, операции, на фоне заболевания:

• отёчность;
• боль, усиливающаяся при движениях;
• затруднения движений.

Осмотр врача выявляет:

• повышение температуры, покраснение кожи, кровоизлияния в области сустава;
• уплотнение кожных покровов;
• ограничение объёма движений, вплоть до полной неподвижности;
• определение при пальпации локальных уплотнений;
• снижение чувствительности кожи над суставом.

Данную патологию можно спутать с рядом заболеваний — тромбофлебит, артрит, саркома, посттравматическая гематома. Поэтому производится тщательное обследование больного.

Диагностика

Применяются различные методы обследования, которые помогают выявить процесс и степень его зрелости. Прежде всего, больному назначают рентгенографию.

Рентгенография

На снимках через несколько недель после полученной травмы можно увидеть расплывчатую тень или несколько нечётких островков около поражённого участка. Через 2 месяца они уплотняются, контуры становятся чёткими.

Примерно через полгода формирование оссификата заканчивается, он считается созревшим и имеет структуру кости. На рентгене хорошо видна покрывающая оссификат плотная капсула, соответствующая кортикальному слою, внутри расположена более рыхлая губчатая костная ткань.

Иногда может быть сращение с ближайшей костью, образование рядом схожих по структуре элементов.

Проводится биопсия уплотнений. Анализ крови показывает повышение уровня щелочной фосфатазы (маркер остеогенной трансформации).

Особенности патологических очагов разной локализации

Оссификаты нижних конечностей типичны для спинальных травм, верхних конечностей характерны для инсультов и черепно-мозговых травм.

Оссификаты тазобедренных суставов как осложнение встречаются при запущенном коксартрозе, поражении спинного мозга разной этиологии, при переломе шейки бедра, после эндопротезирования. Оперативным путём удалить костное образование полностью часто затруднительно. Операции должны быть щадящими. Цель — вернуть возможность обслуживать себя и самостоятельно передвигаться.

Костные новообразования коленного сустава встречаются у спортсменов, формируются достаточно быстро, по мере роста значительно нарушают двигательные функции.

Голеностопный сустав повреждается в результате вывихов, после растяжения связок, переломов костей стопы.

Чаще всего эктопические кости формируются около локтевого сустава. Он хорошо кровоснабжается, поэтому травмы сопровождаются образованием обширных гематом. Оссификаты расположены в межмышечной соединительной ткани, они возникают после травм головного мозга, инсультов.

Расположения гетеротопических оссификатов локтевого сустава

Кроме того, инсульты приводят к контрактуре плечевого сустава, что является причиной оссификации связок и сухожилий приводящих мышц плеча.

Осложнения

Патология приводит к следующим последствиям:

• анкилоз;
• тромбозы сосудов;
• развитие пролежней;
• нарушение иннервации из-за сдавления периферических нервов;
• злокачественное перерождение оссификата.

Абсолютными противопоказаниями к операции являются:

1. Заболевания сердечно-сосудистой и бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации
2. Наличие очага гнойной инфекции в организме (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи)
3. Психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде
4. Активная или латентная инфекция в области тазобедренного сустава давностью менее 3-х месяцев
5. Незрелость скелета
6. Острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия)

Виды протезов и производители искусственных суставов и варианты протезирования.

На российском рынке сегодня конкурируют несколько иностранных фирм-производителей эндопротезов из США, Швейцарии, Германии, Великобритании, которые предлагают огромное количество различных моделей и систем для эндопротезирования.

Все эти фирмы и их продукт вполне конкурентоспособны между собой и, по большому счету, различаются только лишь в сервисе.

Современные эндопротезы суставов выполняются разъемными и состоят из ацетабулярного компонента (чашки), бедренного компонента (ножки) и головки протеза.

Все компоненты выполняются из стали или титана, чашка протеза состоит из полиэтилена или титана с вкладышем. Головка может быть стальной или керамической, с посадкой на конусную шейку ножки.

Принципиально все эндопротезы суставов делятся по типу фиксации протеза в кости на три больших класса:

эндопротезы с безцементной и цементной фиксацией и их комбинации. Безцементные протезы в своей конструкции предназначены для молодых пациентов, остальным больным возможны различные варианты цементной и комбинированной фиксации.

Послеоперационное лечение.

1. Интенсивная терапия.

• Инфузионная терапия;
• Гемотрансфузии;
• Плазмотрансфузии.
• Антикоагулянтная терапия (клексан или фраксипарин).

2. Системная антибиотикотерапия. 3. Иммунотерапия. 4. Физиотерапевтическое лечение: послеоперационный массаж (грудной клетки и общий), ЛФК и обучение ходьбе при помощи костылей со 2-х суток после операции. 5. Местное лечение раны (перевязки после удаления дренажей на 2-е сутки) 1 раз в 2 дня.
Послеоперационное амбулаторное лечение(14-17 дней со дня операции)

1. Перевязки и осмотр хирурга один раз в 3 дня.
2. Снятие швов на 12 сутки.
3. Контрольная рентгенография 3 и 6 месяцев (далее 1 раз в год).
4. Ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на оперированную ногу.
5. ЛФК, массаж и физиотерапия.

LiveInternetLiveInternet

Лечение и разработка оссификатов

Основная проблема при существующих оссификатов это их разработка и устранения.

Есть два метода, как можно убрать оссификаты или хоть уменьшить их до таких размеров, при которых они не будут мешать для полноценной жизни: разработка оссификатов с помощью ЛФК, с применением физиотерапии, а так же удаление оссификатов с помощью хирургического вмешательства.

Разработка оссификатов с помощью ЛФК и физиотерапии

Процесс разработки довольно долгий и должен проводится очень аккуратно, дабы не навредить и не спровоцировать дальнейший рост оссификатов.

При каждом травмирование оссификата или еще хуже при сломе оссификата можно спровоцировать дальнейшие новообразования, это только осложнит и ухудшит ситуацию.

Конечно же в идеале найти инструктора, который будет проводить разработки, но при условии, что инструктор понимает с чем имеет дело. Если нет возможностей нанимать инструктора, то необходимо помнить, еще раз повторюсь, все упражнения нужно выполнять аккуратно, без рывков, плавно.

Больше эффективности от занятий можно получить, если упражнения будут выполняться в большом количестве повторений движений, а не брать силой. Во время упражнений ЛФК, необходимо поддерживать амплитуду движений на сколько позволяет оссификат.

Несколько ЛФК упражнений для разработки оссификатов в тазобедренных суставах

1. Больной ложится на кушетку или кровать свесивши ноги (свешиваем только ноги от колен и ниже, бедра и таз остаются на кровати). Кто будет делать упражнение упирается рукой в таз, чтобы при поднятии ноги таз не поднимался вместе с ногой, если так не удобно выполнять упражнение, то можно положить груз.

И так, одна рука придерживает таз, а другой рукой берем под коленом или чуть выше и приподнимаем согнутой ногой, чтобы выполнялось сгибание в тазобедренном суставе. Выполняем на сколько позволяет амплитуда в бедре.

Выполните 10-15 повторений и переходите на другую ногу и так 3-4 подхода.

2. Если первое упражнение тяжело выполнять помощнику, то можно прибегнуть к другому упражнению.

Как и выше, ложитесь ноги свесив, помощник берет ногу под коленом, стопу упираем в бедро помощника. Помощник движением своего бедра вперед и подтягиванием ноги под коленом сгибает ногу в колене и в тазобедренном суставе, а движением бедра назад, помощник, распрямляет ногу. Чтобы таз не поднимался, положите груз на таз. Необходимо следить, нога не должна уходить в сторону, а стопа не должна выворачиваться.

3. После первых двух упражнений лечь на кровать полностью.

Одну ногу фиксируем грузом. Помощник становится с боку от ноги, на которую будет идти воздействие, берет ногу под коленом, а другой рукой поддерживаем за бедро и движением вперед совершает сгибание в тазобедренном и коленном суставе.

Физически это упражнение выполнять будет тяжело помощнику, можно заменить его на 2-е упражние. При выполнении этого упражнения, необходимо следить, чтобы нога не гуляла в стороны. Ни в коем случае не стоит делать насильственных рывков. И так на каждую ногу.

4. Следующее упражнение, это продолжение предыдущего. Так же одну ногу фиксируем, а вторую ногу Ваш помощник должен поднимать прямой на сколько позволяет амплитуда, пока не начнет приподниматься таз.

И в идеале, инструктор сам должен определять и подбирать упражнения. Все упражнения выше описаны относятся к наиболее распространенным формам оссификации.

Оперативный метод возможен только после созревания оссификата. Определить созрел оссификат или нет возможно с помощью рентгена.

Проблема в оперативном удалении оссификата заключается в том, что гарантию Вам никто не даст, что оссификат не появится вновь, да и возможны сильные осложнения после удаления. Также проблема в оперативном удалении в том, что мало кто берется за такого рода операции, и опыта у наших хирургов не много.

Сегодня лишь есть препараты, которые замедляют и останавливают рост оссификатов.

Могу сказать, что возможно оссификаты усиливают спастику из за того что оссификаты сдавливают мышцы и сухожилия и таким способом идет раздражение и усиливается спастика.

Серия сообщений «Вы спрашивали»:
С уважением, Rimmaz

Часть 1 — Сам себе психолог: Как сделать саму себя мерилом своих поступков и желаний Часть 2 — Удаляем плесень … Часть 35 — Как простить Часть 36 — Если у Вас боль в пятке Часть 37 — Оссификаты — очаги патологического окостенения в тканях (в связках, сухожилиях, мышцах) Часть 38 — Мужские ошибки Часть 39 — Когда она отозвалась о тебе плохо Часть 40 — Как быстро заснуть Часть 41 — Президент России. Службы для обращения граждан…(жмите на картинки) Часть 42 — Полная ИНФОРМАЦИЯ ПО СТРАНАМ..