Артропластика тазобедренного сустава при коксартрозе

Как показывает клинический опыт, широкий спектр проблем с ТБС может быть решен только хирургическим путем. Основная доля оперативных вмешательств выполняется по поводу коксартроза – прогрессирующего дегенеративно-дистрофического поражения суставных хрящей с дальнейшей деформацией сустава. Патология среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата занимает 1 место по распространенности у людей пожилого возраста. Она же, чаще всего приводит к инвалидизации: до 40% нетрудоспособных лиц в общей структуре инвалидности числится с этим диагнозом. Единственной эффективной тактикой лечения запущенных форм артроза ТБС является артропластика. Об уникальной хирургической технологии вы узнаете из нашей статьи.

Головка бедра при коксартрозе.

Артропластика: что это такое?

При сильно выраженных дистрофических процессах, резком ограничении всех движений в суставе, гипотрофии мышц таза, бедра и голени любой из методов с сохранением сустава рассматривается как паллиативное лечение. В тяжелых случаях пациенту поможет исключительно артропластика, или эндопротезирование.

Артропластика тазобедренного сустава – высокотехнологичная операция, в ходе которой изношенный «родной» сустав меняется на искусственный аналог здорового сочленения. В результате способность к нормальному самостоятельному передвижению возвращается, перестает мучить болевой синдром, налаживаются все составляющие качества жизни пациента.

Функциональные имплантаты (эндопротезы) для артропластики выпускаются в различных типоразмерах. Большой размерный ряд позволяет еще на этапе планирования операции индивидуально подобрать пациенту подходящую ему по величине модель. То есть, с учетом анатомически заложенного объема бедренной головки, вертлужной впадины, формы и размера костномозгового канала, т.д.

Структура эндопротезов включает головку и ножку для установки в зону бедренной кости и чашечку для ее размещения в выемке повздовшной кости. Чаще эти компоненты изготавливаются из титановых, кобальтовых сплавов. При артропластике могут быть использованы и изделия из керамики.
Используемые материалы выносливы к высоким нагрузкам и не отторгаются организмом. Они не разрушаются в условиях внутренней среды биологической системы человека. Обладают оптимальным модулем упругости, гармонично сочетающимся со свойствами упругости костных тканей.
В комплектацию полного тазобедренного протеза включен антифрикционный компонент из высокомоллекулярного полиэтилена, который вставляется в чашку. Его иначе называют полимерным вкладышем, в нем будет вращаться головка. Вкладыш позволяет сократить трение между металлическими или керамическими поверхностями, хорошо стабилизировать головку и улучшить ее скольжение в чаше, дополнительно усилить амортизационные свойства.
Контактная фиксация кость-имплант выполняется по технологии press-fit (вколачивание, впрессовывание) или по способу цементирования с применением костного цемента. Вертлужный компонент может дополнительно фиксироваться при помощи винтов.

Устройство имплантов.

Артропластику с локализацией в тазобедренном отделе конечности ежегодно выполняют во всем мире примерно 1 млн. людей. В 95% и более случаях при грамотно реализованной операции и качественной реабилитации боль устраняется, функции протезированной ноги восстанавливаются до приближенных к норме значений. Процесс социальной адаптации занимает 2,5-4 месяца.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.

Результаты удачно выполненной операции:

нормализация биомеханических условий в ТБС;
более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
положительная динамика развития заболевания.

Схема коррекции.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Показания к проведению операции

Целесообразность в проведении артропластики определяется на основании клинических исследований. Врачи руководствуются данными визуализационной диагностики (снимков КТ, МРТ, рентгена), а также функциональных тестов, предусматривающих:

проверку амплитуды, объема движений, опоры в ТБС;
измерение обхвата бедра и голени;
измерение длины конечностей;
оценивание уровня поясничной линии;
оценку выработанных пациентом поз и манеры ходьбы;
изучение порога болевых ощущений.

Если нарушения грубые, сильно угнетают жизнеспособность пациента, скорее всего, будет рекомендована подобная операция. Диагнозы, при которых она назначается:

деформирующий артроз;
перелом шейки бедра;
ревматоидный артрит;
асептический некроз с деформацией головки бедра;
псевдоартроз (ложный сустав);
врожденные дисплазии ТБС;
фиброзный и костный анкилоз;
нестабильность ранее установленного эндопротеза;
посттравматические осложнения и некоторые виды опухолей.

Заметное укорочение конечности, хромота, интенсивная болевая симптоматика в хронической форме, неэффективность консервативного лечения в течение 6 месяцев служат поводом для скорейшего проведения операции.

Какие породы чаще других страдают от дисплазии ТБС?

Дисплазия ТБС чаще всего диагностируется у собак крупных пород. Это обусловлено их природной физиологией: большим весом, мощью, быстрым ростом. Особое внимание рекомендуется уделять самым крупным и подвижным щенкам в помете. Часто большой размер считается преимуществом, но не стоит забывать, что это непосильная нагрузка для еще не сформировавшихся и неокрепших до конца суставов.

Дисплазии подвержены такие породы:

сенбернар;
ротвейлер;
кавказская овчарка;
ньюфаундленд;
мастино-неаполитано;
бордосский дог;
маламуты, хаски;
золотистые ретриверы;
немецкая овчарка.

Дисплазия может быть выявлена и у любой другой породы, когда у животного есть нарушения строение скелета и дисбаланс пропорций. Или если собака с рождения содержится в неподходящих условиях, испытывает регулярные нагрузки, которые не положены для ее возраста и породы.

Овчарки — одна из пород в группе риска

Виды артропластики

Учитывая все особенности клинического случая, хирург-ортопед выбирает вид артропластики, по которому он будет восстанавливать проблемный отдел. Существует 4 основные методики, каждая из них предусматривает своих цели и задачи.

Частичная артропластика. В процессе хирургии на имплант меняется головка и фрагмент шейки бедренной кости, вертлужная впадина остается нетронутой. Искусственная головка при движениях будет находиться в тесной взаимосвязи с естественной суставной поверхностью тазового углубления. Этот способ еще называют однополюсным протезированием. Он назначается только при одностороннем поражении сочленения (в области бедренной кости). Часто используется при нарушении целостности шейки бедра и остеонекрозе головки, если хрящевые покровы вертлужного ложа в хорошем состоянии. Недостаток неполной пластики – необходимость частой замены вживленного имплантата, в среднем каждые 7 лет.
Тотальная замена тазобедренного сустава. Артропластику в данном случае осуществляют на бедренной и тазовой кости одновременно. Весь сустав полностью резецируется, а затем производится возмещение всех удаленных участков элементами тотального (полноценного) протеза. Полная артропластика рекомендована при обширной дегенерации, которая разрушила, деформировала и вывела из строя весь суставной аппарат. Методика признана лучшей, так как дает самые продуктивные результаты в восстановлении полноты движений. Кроме того, тотальные конструкции обладают наивысшим запасом прочности и долговечности, срок эксплуатации – 15-30 лет.
Тотальная и поверхностная операция на рентгене.
Поверхностная артропластика. Вмешательство предполагает покрытие имплантом лишь верхней части головки бедра. Костный шарообразный элемент бедра, как можно понять, не удаляют вообще, с него только счищают остатки разрушенного хряща. Поверх очищенной от хряща головки накладывается так называемый колпачковый протез, изготовленный из металла. В вертлужную впадину тоже протезируют металлический компонент. Данная технология сохраняет костные ткани, способствует быстрой реабилитации и не вызывает ощущения «измененной конечности». Но, несмотря на все достоинства, она имеет не радужные перспективы. Пластика только суставных поверхностей ведет к ранней ревизии (в первые 5 лет) из-за развития локальных воспалительных процессов вследствие высокой концентрации ионов металла в крови при узле трения металл-металл. По некоторым данным, может стать причиной развития опухолей.
Ревизионная операция. Это – повторная хирургическая процедура на том или ином промежутке времени после проведенной первичной артропластики тазобедренного сустава. Ее назначают при необходимости проведения повторной замены, если части эндопротеза износились, повредились или изначально были установлены некорректно. Рекомендуется также при обнаружении серьезных осложнений: инфекций, гнойно-септического очага, перелома кости и пр. Масштабность объема резекционных мероприятий у повторного вмешательства больше, чем у первичного эндопротезирования.
Инфекционное осложнение и установка дополнительного расширителя.

Результаты

Среди 38 пациентов, которым выполнили резекционную артропластику ТБС с несвободной пересадкой островкового лоскута ЛШМБ, у 31 (81,6%) пациента (1-я группа) ранний послеоперационный период протекал благополучно. У 7 (18,4%) пациентов (2-я группа) потребовалась ревизия послеоперационной раны в период до 14 сут в связи с опорожнением инфицированной гематомы или наличием раневого отделяемого в течение длительного времени, что было расценено как рецидив ППИ. Все пациенты, включенные в исследование, выписаны с зажившей раной и снятыми швами. У 36 (95%) больных удалось достичь стойкой ремиссии инфекционного процесса в течение 2—8 лет (Ме 4 года). У 2 (5%) пациентов (по одному из каждой группы) при контрольном визите установлен рецидив ППИ с формированием свищевого хода. В обоих случаях инфекцию удалось купировать посредством санирующей операции.

Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, сроку существования ППИ и количеству предшествовавших операций (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика клинических групп сравнения Примечание. ППИ — перипротезная инфекция; ТБС — тазобедренный сустав. У 21 (55,3%) пациента ППИ развилась после первичного эндопротезирования ТБС. Медиана количества перенесенных ранее операций в исследуемой выборке составила 4 (25—75% IQR 3—5), медиана числа операций по поводу ППИ — 2 (25—75% IQR 2—3).

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, обращают на себя внимание более высокие показатели системного воспаления до операции у пациентов с рецидивами ППИ: СОЭ — 61,5 и 35 мм/ч, СРБ — 37,5 и 27 мг/л соответственно во 2-й и 1-й группах. Кроме того, установлено, что продолжительность операции у пациентов 2-й группы достоверно больше, чем в 1-й группе (р<0,05). При этом объемы интра- и послеоперационной кровопотери сопоставимы. У большинства больных обеих групп сформированные в ходе санации дефекты костей, формирующих ТБС, отнесены к малым. При этом структура костных дефектов в группах сравнения сопоставима.

Бактериологические исследования тканевых биоптатов выполнены при 37 (97,4%) наблюдениях. В 2 случаях роста микроорганизмов не получено. Ведущими в общем спектре возбудителей ППИ были S. aureus и коагулазонегативные стафилококки. Несмотря на то что у 29 (76,3%) больных среди возбудителей ППИ присутствовали стафилококки, у 30 (78,9%) больных инфекция была обусловлена микробной ассоциацией, в том числе у 22 (73,3%) в ней участвовали грамотрицательные бактерии (табл. 2).

Таблица 2. Особенности этиологии ППИ в группах сравнения Примечание. Различия оценены с применением критерия χ2. DTT (difficult-to-treat) — трудные для лечения микроорганизмы — рифампицин-резистентные стафилококки, ципрофлоксацин-резистентные грамотрицательные бактерии, грибы рода Candida; MRS — метициллинорезистентные стафилококки (MRSA+MRSE). В группе пациентов с ранним рецидивом инфекцию чаще вызывали микробные ассоциации с участием метициллинорезистентных стафилококков (MRS) и грамотрицательных бактерий, в том числе относящихся к DDT-возбудителям (p>0,05). При этом монобактериальная инфекция встречалась во 2-й группе почти в 2,5 раза реже, чем в 1-й группе. Относительный риск рецидива ППИ возрастал более чем в 4 раза (RR 4,364, 95% ДИ 0,581—32,787) при полимикробной инфекции с участием грамотрицательных бактерий и снижался (RR 0,256, 95% ДИ 0,034—1,916) при монобактериальной инфекции (p>0,05).

Анализ динамики лабораторных показателей по сравнению с дооперационным периодом выявил развитие гипопротеинемии после операций у пациентов обеих групп (p<0,05). При этом у больных 2-й группы гипопротеинемия сопровождалась статистически значимым (p<0,05) снижением уровня гемоглобина (табл. 3),

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей в группах Примечание. 1 — p<0,05 по сравнению с группой 1; 0 — p<0,05 по сравнению с дооперационным показателем в той же группе. который в сроки 6—7 и 10—11 дней был существенно ниже, чем в 1-й группе. Медиана количества лейкоцитов достоверно превышала (p<0,05) тот же дооперационный показатель в 1-й группе на 10—11-е сутки, а во 2-й группе уже на 6—7-е сутки после операции. У пациентов 1-й группы не отмечено статистически значимого роста таких показателей системного проявления инфекции, как уровень СРБ и СОЭ, напротив, выявлено существенное снижение (p<0,05) уровня СРБ к 10—11-м суткам послеоперационного периода. У пациентов 2-й группы после операции наблюдалось достоверное (p<0,05) увеличение СОЭ по сравнению с таковой до операции со значением в 1-й группе. Уровень СРБ вырос к 6—7-м суткам с 37,5 до 96,6 мг/л и достиг 58,5 мг/л к 10—11-м суткам после операции (p<0,05).

Как проходит операция

Артропластическая процедура по способу тотальной реконструкции ТБ сочленения имеет самые оптимистичные прогнозы на благополучный исход. Она же позволяет существенно увеличить сроки до ревизионного вмешательства. Тотальная операция является золотым стандартом современного эндопротезирования. Предлагаем ознакомиться в понятной форме, как ее делают.

Больной получает анестезиологическое пособие, как правило, в виде общего эндотрахеального наркоза.
После широкой антисептики кожных покровов и произведенного жгутирования проблемной конечности делается разрез по технике заднебокового доступа. Заднебоковой доступ выполняется в зоне большого вертела.
Мышечные ткани аккуратно сдвигают в стороны. Открытое операционное поле фиксируется хирургическим расширителем.
После вскрытия капсулы сустава, головку бедренной кости вывихивают и производят ее резекцию, частично захватывая шеечный компонент.
Далее при помощи фрез нужных размеров осуществляется срезание покровных структур тазового ложа до обнажения субхондральной костной пластинки. В подготовленное ложе плотно погружается чаша. В чашу вставляется полиэтиленовый вкладыш.
В положении согнутого колена конечность ротируют и делают ее приведение, чтобы голень приняла вертикальное положение. Благодаря такому положению проксимальный бедренный отдел хорошо выводится в рану для дальнейшей подготовки к имплантации.
Далее врач перфорирует костномозговой канал в бедренной кости и формирует в нем оптимальное по размерам русло, чтобы имплантировать в него ножку протеза.
Когда ножка погружена в созданный медуллярный отсек, на ее свободный конец надевается шаровидный элемент (искусственная головка). Последний этап имплантации – вправление головки в установленную чашу.
Финальная стадия хирургии – послойное ушивание раны, установка дренажных систем. На прооперированную ногу накладывают эластичный бинт.

Максимальный размер разреза после артропластики ТБС – 8 см. Длительность операционного сеанса – около 1 часа.

Вероятность развития осложнений не превышает 5%, из них интраоперационные последствия практически не встречаются. Преобладают такие осложнения, как вывихи компонентов имплантата и перипротезные переломы, которые чаще возникают из-за несоблюдения пациентом назначенного ортопедического режима.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

высокая травматичность;
большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
повышение риска развития асептического некроза;
возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
длительный восстановительный период;
сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Специфика реабилитации

Если состояние больного будет соответствовать послеоперационной норме, то уже на следующий день после операции он начинает передвигаться на костылях, еще через 1-2 суток – сидеть. В целях предупреждения тромбоза и тромбоэмболии ему назначают препараты с гепарином, а для недопущения развития инфекции – сильный антибиотик широкого спектра действия. Необходимость использования костылей в зависимости от примененного вида эндопротеза – от 10 до 45 суток. После переходят на трость, которую используют до окончательного выздоровления.

Выписывается пациент из стационара ориентировочно на 12 день после операции. Реабилитацию после выписки следует продолжить в поликлинических условиях или специализированном реабилитационном центре столько, сколько потребуется. Возврат к активной жизни и профессиональной деятельности у большинства людей происходит ближе к 4-5 послеоперационному месяцу.

Диагностика заболевания у собак

Диагностировать дисплазию тазобедренного или иного сустава у вашего питомца способен только ветеринарный врач. Он проводит общий клинический и ортопедический осмотр, а также снятие рентгеновского снимка.

Он производится под общей анестезией, чтобы можно было положить собаку под определенным положением. Полученные рентгеновские снимки специалист анализирует, замеряет углы и высчитывает индексы, чтобы поставить верный диагноз.

При необходимости назначаются специальные тесты для определения дисплазии суставов. Применяется тест Ортолани (создание давления на коленный суставов) либо тест Барденса (удержание пальцев на седалищном бугре).

Вместе с постановкой диагноза специалист определяет тип поражения тазобедренного сустава: ацетабулярный (при этом шеечно-диафизарный угол составляет 135°) либо шеечно-диафизарный (угол при этом составляет более 150°).

Цены на артропластику тазобедренного сустава

В Москве только услуга хирурга в известных клиниках (ДКБ им. Семашко, ГВКГ им. Бурденко и пр.) обойдется пациенту в 35-40 тыс. рублей. Цена на операцию вместе со стоимостью ТБС-эндопротеза импортного производителя в московских медучреждениях составляет минимум 100 тыс. рублей. Операция с установкой отечественных марок имплантатов оценивается примерно в 60-70 тыс. руб. В России можно пройти процедуру по квоте, расходы компенсируются госбюджетом согласно госпрограмме ВМП. Квотное лечение предоставляется в порядке очереди, срок ожидания составляет 3-12 месяцев.

За границей – в Германии, Израиле, Чехии – замену осуществляют очень качественно, при этом имплантируют только протезы мировых брендов из высококлассных материалов. Операционные манипуляции вместе с протезируемой конструкцией и расходными материалами в Германии обходятся пациентам в среднем в 16,5-18 тыс. евро, в Израиле – 23-28 тыс. долларов. Реабилитация, каждый день пребывания в стационаре потребуют еще дополнительных вложений. В Чехии реабилитация (минимум 4 недели) как для своих граждан, так и иностранных пациентов. В чешских клиниках лечение «под ключ» (диагностика, работа хирурга, эндопротез, послеоперационное восстановление) стоит не более 12 тыс. евро.

Литература:

Berzon JL, Howard PE, Covell SJ, et al. A retrospective study of the efficacy of femoral head and neck excisions in 94 dogs and cats. Vet Surg 1980; 9: 88–92.
Bonneau NH, Breton L. Excision arthroplasty of the femoral head. Canine Pract 1981; 8, 2: 13–25.
Dueland R, Bartel DL, Antonson E. Force-plate technique for canine gait analysis of total hip and excision arthroplasty. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 547–552.
Duff R, Campbell JR. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec 1977; 101: 181–184.
Duff R, Campbell JR. Radiographic appearance and clinical progress after excision arthroplasty of the canine hip. J Small Anim Pract 1978; 19, 8: 439–449.
Gendreau C, Cawley AJ. Excision of the femoral head and neck: The long-term results of 35 operations. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13, 5: 605–608.
Hofmeyr CFB. Excision arthroplasty for canine hip lesions. Mod Vet Pract 1966; 47, 2: 56–58.
Junggren GL. A comparative study of conservative and surgical treatment of Legg-Perthes’ disease in the dog. Anim Hosp 1966; 2: 6–10.
Kosfeld HU. Der totale Hьftgelenkersatz beim Hund. Klinische, rцntgenologische und ganganalytische Erhebungen in den Jahren 1983 bis 1993. Diss med vet, Mьnchen 1996.
Lee R, Fry PD. Some observations on the occurance of Legg-Calvй-Perthes’ disease (Coxaplana) in the dog, and an evaluation of excision arthroplasty as a method of treatment. J Small Anim Pract 1969; 5: 309–317.
Lippincott CL. Excision arthroplasty of the femoral head and neck utilizing a biceps femoris muscle sling. Part Two: The caudal pass. J Am Anim Hosp Assoc 1984; 20: 377–384.
Lippincott CL. A summary of 300 surgical cases performed over an 8 year period: excision arthroplasty of the femoral head and neck with a caudal pass of the biceps femoris muscle sling (Scientific Meeting Abstract). Vet Surg 1987; 16, 1: 96.
Lьttschwager P. Zum EinfluЯ statischer und muskulдrer Dysbalancen auf die Bewegungsasymmetrie beim Laufen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Dipl.-Arbeit 1992, Sporthochschule Kцln.
Matis U, Waibl H. ProximaIe Femurfrakturen bei Katze und Hund. Tierдrztl Prax 1985; Suppl.1: 159–178.
Matis U, Knobloch S, Off W. Der Hьftgelenkersatz beim Hund. 9 Jahre Erfahrung an der Chirurgischen Tierklinik der Ludwig-Maximilians-Universitat Mьnchen. 1. Seminar des AMC New York, Tegernsee, 1992 (Abstract).
Matis U. Operationsverfahren bei Hьftgelenkdysplasie. Tierдrztl Prax 1995; 23: 426–431.
Matis U, Schebitz H, Waibl H. Zugang zum Hьftgelenk von kraniolateral. In: Operationen an Hund und Katze, 2. Aufl. Schebitz H, Brass W (Hrsg.) Berlin: Blackwell.
Off W. Klinische und ganganalytische Erhebungen zur Resektionsarthroplastik des Hьftgelenks bei Hund und Katze in den Jahren 1978 bis 1989. Diss med vet Mьnchen 1993.
Off W, Matis U. Ganganalyse beim Hund. Teil 2: Aufbau eines Ganglabors und bewegungsanalytische Untersuchungen. Tierдrztl Prax 1997; 25: 303–311.
Olsson SE, Figarola F, Suzuki K. Femoral head excision arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1969; 62: 104–112.
Ormrod AN. Treatment of hip lamenesses in the dog by excision of the femoral head. Vet Rec 1961; 73: 576–577.
Piermattei DL. Femoral head ostectomy in the dog: Indications, technique and results in ten cases. Anim Hosp 1965; 1: 180–188.
Seer G, Hurov L. Simultaneous bilateral coxofemoral excision arthroplasty in the dog. Can Vet J 1968; 9: 70–73.
Spreull JSA. Excision arthroplasty as a method of treatment of hip joint diseases in the dog. Vet Rec1961; 73: 573–576.