Эндопротезирование суставов рук (кисть и запястье)

При разрушении сустава – полном или частичном – человека мучают невыносимые боли. Орган теряет функциональные особенности, что может приводить к инвалидности. Какое-то время больной может использовать обезболивающие средства, физиотерапевтические процедуры, но изменить ситуацию кардинально может только протезирование.

Медицина старается восстановить функцию сустава консервативными методами, но серьезные изменения такому лечению не поддаются. Если имеет место повреждение костных тканей или полностью стертый хрящ, никакие лекарства не исправят ситуацию.

Эндопротезирование суставов рук наиболее часто востребовано среди немолодых людей. Оно дает возможность активно двигаться и чувствовать себя хорошо. Благодаря таким операциям пациент возвращается к привычной жизни без боли.

Протезирование, как и любая операция, имеет риски. Они определяются:

• состоянием здоровья;
• серьезностью возникшей проблемы;
• типом протезирования.

Перед операцией проводят тщательное обследование, чтобы выявить показания и противопоказания для этого действия.

Показания к протезированию

• деформация сустава после травмы;
• давний вывих;
• воспаление сустава хронического характера;
• боль, которую невозможно купировать.

Что такое протезирование?

Это восстановление утраченных конечностей при помощи искусственных изделий. В зависимости от того какая часть тела была ампутирована, пациенту устанавливают соответствующие протезы.

Современное протезирование помогает людям восстановить физический тонус и реабилитироваться в обществе.

Миллионы людей после ампутации продолжают жить все также активной и полноценной жизнью, радоваться и наслаждаться каждым днем. Они путешествуют, заводят семьи, работают. Сегодня слово ампутация не звучит как приговор.

Причины к ампутации конечностей

Абсолютное показание к ампутации конечностей может быть принято врачом в случае:

* травмы;

* гангрены (инфекция, обморожение);

* онкологии;

* разрыв сосудов, мягких тканей.

К относительным показаниям, учитывая состояние здоровья пациента, можно отнести сложную травму, когда провести реконструкцию конечности не удается, также в результате паралича, трофической язвы.

Как происходит процесс ампутации?

Ампутация состоит из нескольких этапов:

Первый этап. Собрание врачей, на котором обсуждаются варианты ампутации, и происходит получение одобрения на операцию у пациента.

Второй шаг. Включает саму операцию по удалению конечности. Пациента вводят в состояние наркоза и привозят в операционную. Доктор делает разрез мягких тканей, происходит перевязка сосудов. Кость спиливается. Существуют определенные способы спиливания кости, дабы устранить риск возникновения трудностей.

Последняя стадия. Формирование культи и закрытие ее лоскутами кожи. Рубец не делается у основания опоры, чтобы не было на него нагрузки.

Ампутация конечностей происходит так, чтобы у пациента в дальнейшем не возникло осложнений, болей фантомного типа, а также была возможность беспроблемной установки протезов.

Реабилитация не входит в программу проведения операции, однако именно эта часть является важной для пациента.

Какими бывают протезы?

Новейшие технологии протезирования позволяют создавать как конечности целиком, так и части. Например, протезы ног, протезы пальцев рук.

Локтевой сустав, бедро и плечо, ступня — это далеко не полный список протезов, представленных на российском рынке.

Протезы можно разделить на 2 типа:

· Косметические. Предназначены для того, чтобы скрыть какие-то недостатки в физиологии.

· Функциональные. Позволяют вернуть физические возможности в результате утраченной конечности.

Функциональные можно разделить на:

· Рабочие;

· Механические;

· Бионические.

Рабочий протез изготовлен таким образом, что с его помощью люди могут выполнять работы, либо заниматься спортом. Рабочий протез имеет разные насадки, которые выполняют определенные функции (например, насадка с вилкой, отверткой и т.д.)

Механический протез изготавливается без электрики. В его составе есть только трос и пружина. Это недорогой протез, его цена существенно ниже, если смотреть на бионические модели.

Бионический протез — это протез, у которого есть датчики сенсорного типа, микропроцессор, двигатель на основе электрики и батарея-аккумулятор, а также еще много сложных составляющих. Он считается самым дорогим среди выше представленных.

Из чего изготавливаются протезы?

Протез представляет собой культеприемную гильзу, каркас, косметическая оболочка.

Косметический протез изготавливается из силикона, по желанию на покрытие можно нанести веснушки или родинки, существуют даже такие типы косметики, у которых можно красить ногти. И все это выглядит очень реалистично.

Бионический протез изготавливается из материалов высокой прочности, иногда на бионику делают оболочку. Однако чаще всего бионический протез носят так.

Протезы ног и рук делают в протезных мастерских, в каждом регионе России есть такие предприятия, например филиал ФГУП “Московское протезное предприятие” или частные, такие как протезно-ортопедические центр “Салют Орто”.

Также на рынке существуют компании, которые производят полуфабрикаты, отдельные стопы или коленные модули. Самыми популярными будут Ossur (iceland), Ottobock (Germany), Steplife (Russia), Vincent Systems (Germany), Taska (new zealand), Steeper (Great Britain), Metiz (Russia).

Рассмотрим, как работает протез на основе бионики.

Бионический протез руки работает от считывания энергопотенциала с мышц культи. Датчик подхватывает сигнал, направляет его на процессор, тот уже преобразовывает эти сигналы в движущий процесс.

Когда человек напрягает мышцы, изделие начинает захватывающее действие, когда расслабляется, протез тоже приходит в исходное положение.

Бионический протез ноги более сложный, так как он является опорной точкой. Основной принцип его работы в том, что в нем установлены различные датчики скорости, угла наклона, ускорения, информация с которых подается на процессор, установленный на этом протезе. Бионический протез позволяет человеку более естественно ходить.

Подготовка к протезированию

Когда произошла ампутация, то через 30 дней можно начать установку временного протеза или его еще называют лечебно-тренировочным. Он нужен для того, чтобы произошла адаптация конечности к изделию для постоянной носки.

Привыкание культи к протезу может занять от 3 до 6 месяцев. За это время пациент ориентируется на свои ощущения: комфортно ему или нет. На этом этапе протез подгоняется под размеры человека, корректируется под его пожелания.

В данный момент протез выглядит непрезентабельно, он предназначен лишь для временного ношения.

При этом тренировочный протез бедра помогает пациенту научиться ходить, привыкнуть к конструкции, а также главной задачей такого протеза будет правильное формирование культи нижней конечности.

Протез бедра — это сложная в производстве конструкция. Она изготавливается по индивидуальному гипсовому слепку на основе подробного медицинского анализа, и учитывает все особенности здоровья пациента.

Как получить постоянный протез бедра подскажет специалист протезного центра, также он проконсультирует по возможным вариантам изготовления протезов.

Протезирование верхних и нижних конечностей

Протезирование нижних конечностей включает в себя множество факторов. Специалист обращает внимание на многие факторы: возраст, вес пациента, физиологические особенности.

Нужно учитывать какую часть ноги ампутировали, если это бедро, то, бывает протез бедра модульный и немодульный, каркасный или шинно-кожаный.

Самым главным в модульном протезе является коленный модуль. Замковые (механические) коленные модули протезов бедра используются в качестве первичного протезирования для неактивной группы пациентов.

Для активной группы людей используются модули с пневматическим управлением и гидравлическим управлением.

Модульный помогает восстановить полностью функциональность и подвижность пациента, при этом такой протез полностью безопасен при ношении.

Немодульный протез чаще всего устанавливается пожилым людям, которые не обладают высокой активностью.

Модульный протез во много раз выигрывает перед шинно-кожаными и каркасными протезами.

Плюсы модульного протеза:

✔неограниченность в движении;

✔ возможность регулирования скорости;

✔простота в замене комплектующих;

✔ вид приближенный к естественному.

Стоит учесть, что с помощью простых протезов можно совершать неспешные прогулки, а вот для людей, ведущих активный образ жизни, подойдут более современные варианты.

К протезированию верхних конечностей относят протез кисти руки, пальцев.

Ампутация этих частей часто связано с авариями и травмами или повреждающими несчастными случаями, которые не позволяют сохранить конечности.

На современном рынке протезирования существует масса вариантов протезов, которые будут учитывать нюансы использования изделий. Например, для вождения машины можно использовать, как специальную насадку для рабочего протеза, так и протез оснащенный электронным управлением.

Протезы пальцев сейчас носят лишь косметический характер, пока не создан протез, позволяющий воссоздать функциональность пальца в отдельности.

Что касается протезирования кисти — тут выбор широк от косметических до функциональных.

Не забывайте, что есть возможность получить протез бесплатно, нужно только знать правила бесплатного протезирования нижних конечностей в России.

Противопоказания

• атрофия мышц;
• нарушение кровоснабжения;
• деструкция, невозможность удерживания эндопротеза;
• сопутствующие заболевания в стадии обострения;
• высокая физическая активность с невозможностью ограничения высокой нагрузки на сустав, требующий замены;
• Если больной отказывается следовать инструкции.

Эндопротезирование сустава пальцев для восстановления их подвижности используется при ревматоидном полиартрите. Как восстановление после травм применение методики ограничено, и даже наоборот – повреждение сухожилий и связок вследствие травм считается противопоказанием и протезированию.

Задача решается поэтапно:

• восстанавливают правильное анатомическое строение;
• подготавливают мягкий сустав;
• ставят протез.

Риск развития побочных эффектов повышается, если:

• человек активно занимается спортом;
• дает физические нагрузки на сустав;
• при склонности к падениям;
• при инфекционных и аллергических заболеваниях.

После проведения операции врачи наблюдают за процессом восстановления, чтобы удостовериться в благоприятном результате.

Правила и процедура получения протезов

После ампутации необходима реабилитация, поскольку протез не ставится сразу. Сперва нужно, чтобы конечность зажила полностью, а уже потом подбирается протез.

Как получить протез бесплатно?

В каждом регионе имеется протезный центр, который можно найти через справочную или интернет. Также вы можете обратиться в региональный офис Фонда социального страхования и там подскажут какой протезный центр вам будет наиболее удобный и близкий по расстоянию. Согласно федеральному закону России № 181 нуждающийся человек может получить протез конечности бесплатно. Также он может оплатить собственными средствами и далее получить от государства компенсацию. Компенсация в каждом регионе разная, поэтому обращайтесь за консультацией в региональные центры протезирования.

Второе поколение протезов

Второе поколение имплантатов было связано с изменением замкового механизма. Жесткая прямоугольная форма, исключающая абдукцию/аддукцию, трансформировалась в форму «ball & socket». Таким образом, в протезах была реализована возможность двух степеней свободы. Пару трения чаще стали составлять металл и полиэтилен. На примере протеза Griffit–Nikoll был представлен роликовый компонент проксимальной фаланги из стали, сопоставляемый с чашечным компонентом пястной кости, сделанным из полипропилена. Гемисферическая сопоставляемая часть была покрыта силиконом для минимизации повреждения мягких тканей.

Трехлетняя серия исследований [11] показала очень низкий уровень переломов таких имплантатов. Дополнительная степень свободы, по-видимому, способствовала перераспределению напряжения на узловое сочленение. Центральной проблемой стало возвращение ульнарной девиации, а также несколько случаев инфицирования. С другой стороны, возвращение ульнарной девиации может быть объяснено недостаточностью подготовки окружающего сустав мягкотканного компонента. Другими словами, возник вопрос об индивидуальной пластической реконструкции сухожильно-связочного аппарата или расширении возможностей геометрии сочленяющихся поверхностей.

За этим последовал огромный ряд разработок моделей имплантатов из разных видов материалов. Все исследования проводились на небольших группах пациентов, презентовался высокий уровень осложнений. В результате большинство из них — Garcia–Moral, Strickland, Walker I, Walker II и др. — было запрещено к использованию [12]. Положительной стороной этих работ стали выводы о необходимости проработки многих вопросов. Исследователи работали над длиной, количеством, формой сечения и шероховатостью ножек протеза. Последнее в совокупности с вырезками и поперечными выемками, возможно, было направлено на повышение стабильности фиксации компонентов в костном канале. В связи с использованием нового материала появлялись осложнения, обусловленные образованием продуктов распада полиэтилена, также отмечались трудности ревизионных оперативных вмешательств при цементном способе фиксации [12].

Примером работ того времени с оценкой ранних и среднесрочных результатов являются исследования R. Beckenbaugh и A. Steffee [13]. Авторами последовательно было предъявлено три модели протеза Mark (рис. 3).

Рис. 3. Имплантаты Mark I (а), Mark II (б) [15]. Модели представляли собой пару трения металл–полиэтилен, фиксируемую цементным способом. Каждую модель изучали в течение 10 лет, начиная с 1964 г. Результаты применения последней модели были опубликованы в 1997 г. Осложнения возникли в 50% случаев, после чего последняя модификация (протез Mark III) также была запрещена к использованию. Продукты распада металл-полиэтиленовой пары трения также обусловливали развитие воспалительных и резорбтивных процессов. Цементирование в свою очередь стало «камнем преткновения» при ревизионных операциях, так как удаление цемента представляло собой техническую трудность.

В плане выявления новых осложнений важной вехой стала работа B. Adams и соавт. [16] по использованию моделей Shultz (рис. 4, а).

Рис. 4. Внешний вид имплантатов Schultz (а), Steffee (б), St. Georg-Buchholtz (в) [14]. Двухкомпонентный протез был представлен парой трения высокоэффективного полиэтилена и кобальт-хрома. Устанавливали его методом цементирования. HDPE-полиэтилен характеризуется твердостью, жесткостью, прочностью на растяжение и сжатие, химической устойчивостью, гибкостью и эластичностью в интервале температур от –70 до 100 °C. Что касается кобальтохромового сплава, то механические прочностные качества кобальта поддерживаются антикоррозийными свойствами хрома. Сплав, обработанный методом «полирования», характеризуется исключительно низкой шероховатостью и соответственно низким уровнем образования продуктов распада и трения. Главной проблемой протеза стали частые случаи переломов компонентов вблизи узлового соединения, гетеротопическая оссификация в 100% случаев и расшатывание компонентов, подтверждавшееся рентгенологическими изменениями окружающей костной ткани в виде полос повышенной интенсивности. Кроме того, после установки протезов возникала ульнарная девиация. Результаты дают основание задуматься о направлении сил напряженности, «срезывающих» силах, предельно допустимых нагрузках по отношению к каждому из дизайнов.

Приблизительно в то же время была представлена серия исследований алюмокерамических протезов KY, базировавшихся на модели MINAMI [17, 18]. Обе модели имели пястную ножку из поликристаллического алюминия и проксимально-фаланговую ножку из монокристаллического алюминия, покрытого высокоплотным полиэтиленом. Все протезы устанавливали без использования цемента. Протез также имел две степени свободы. Результаты выявили чрезвычайно маленький средний объем движений в послеоперационном периоде. Слабыми сторонами протеза этого дизайна стали качество керамики, неконтролируемая порозность материала при изготовлении, однородность керамических «зерен» и присутствие добавочных включений. Этим, вероятно, можно объяснить большое количество переломов (серия Mahoney и Dimon). Таким образом, фокус внимания переместился на использование других материалов.

Получение протеза за счет государства (в первый раз).

Для получения протеза бесплатно, нужно обратиться к изготовителю протезов, чтобы он смог подобрать протез и назначить комиссию с выдачей медико-технического заключения.

Вторым этапом будет обращение в ту больницу или медицинский центр, где у Вас есть регистрация по месту жительства. Вы получаете направление на медицинское освидетельствование.

Пройдя медкомиссию, Вы должны получить группу по инвалидности.

После этого выдается направление из Фонда социального страхования с возможностью обратиться к производителю протезных конструкций, чтобы получить протез.

Если же Вы собираетесь купить протез за свои собственные средства, то тут все просто. Получаете заключение, заказываете изделие, оплачиваете и получаете его. Далее вам выплачивают компенсацию за израсходованные средства.

Первое поколение протезов

Отдельные виды протезов для пястно-фаланговых суставов создавались еще в 1950-х годах. Специалисты разрабатывали модели связанных протезов с парой трения металл–металл. В 1959 г. E. Brannon и G. Klein [4] представили 2 случая использования моделей из титана для протезирования пястно-фаланговых суставов. Протез состоял из двух компонентов, соединяющихся закруткой с половинной резьбой. Поверхность была скошена для уменьшения трения и раздражения окружающих мягких тканей. Каждая секция содержала центрированную ножку с треугольной плоскостью сечения для устранения ротационного компонента после установки. Жесткий прямоугольный контур узлового соединения обеспечивал одну степень свободы в суставе.

Клиническое исследование ограничилось 2 случаями использования с продолжительностью наблюдения 2 года. Авторы отмечали значительное уменьшение среднего объема движения суставов, укорочение пальцев. Один из протезов вызвал костную резорбцию с проседанием в кость после операции. Впоследствии ими же были представлены сведения о «намагничивании» окружающих тканей металлическими компонентами. С целью уменьшения степени проседания модификация протеза заключалась во введении специальных скрепок как через ножки протеза, так и через узловое соединение (рис. 1).

Рис. 1. Эндопротез, предложенный E. Brannon и G. Klein (1959) [5]. Возможно, с целью уменьшения намагничивания к титану была добавлена нержавеющая сталь [4]. Не стоит забывать и о «металлозе». В результате трения образуются продукты износа компонентов. Они индуцируют реакцию с образованием простагландинов Е2, активирующих в свою очередь остеокласты, следствием деятельности которых являются локальные процессы резорбции, снижающие стабильность компонентов в костных каналах [6]. Хотя результаты использования модификации этого протеза не освещены в литературе, считается, что это послужило основой для дальнейшего изучения возможностей протезирования пальцев.

A. Flatt [7], взяв за основу модель Brannon & Klein [4], в 1960 г. модифицировал дизайн протеза и представил собственную модель. В качестве материала была использована нержавеющая сталь, получаемая вакуумным способом из низкоуглеродного сплава. Этот материал характеризовался отсутствием эффекта «намагничивания» и высокими антикоррозийными свойствами. В протезе имелись сдвоенные интрамедуллярные ножки, которые должны были увеличить остеоинтеграционные способности протеза, снизить ротационный компонент и эффект проседания в кость, имевшие место при имплантации протезов Brannon & Klein. Однако можно предположить, что дублирование ножек способствовало формированию системы «напряженности» между ними, увеличению выраженности локальных резорбтивных процессов и, в конечном итоге, нестабильности компонентов. Это нашло подтверждение в результатах рентгенологического исследования: в абсолютном большинстве случаев наблюдалась костная резорбция, определяемая в виде щели между костью и протезом. Это становилось причиной проседания, а затем и миграции конструкции в проксимальную фалангу или пястную кость [9]. В арсенале хирурга имелось четыре типоразмера (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма кисти через 5,5 мес после установки протеза Flatt (1961).

A. Flatt и M. Ellison [8] несколько лет спустя модифицировали протез, расположив ось сгибания и разгибания более волярно по отношению к ножкам протеза с целью обеспечения лучшего функционирования. В серии Flatt & Ellison описано значительное уменьшение среднего объема движений в послеоперационном периоде. Также сообщалось о сохранении физиологичности функционирования арок движений в замененных суставах и увеличении объема движений в ассоциированных межфаланговых суставах благодаря их реципрокному раздражению.

Осложнения использования этого же протеза описаны в серии наблюдений [10]. Протезы устанавливали не только в пястно-фаланговые, но и в межфаланговые суставы. Разделения осложнений по локализациям представлено не было. Тем не менее были приведены сведения о четырех основных типах осложнений: разгибательных дислокациях, аксиальной ротации пальцев, возвращении ульнарной девиации и «проседании» имплантатов. Если первые три осложнения встречались в 50% случаев, то частота последнего осложнения достигала 80%. В отношении этих протезов можно предположить чрезмерную жесткость шарнирного соединения, обеспечивающую только одну степень свободы, как и в моделях Brannon & Klein. Обращает на себя внимание и избыточная длина ножек проксимального и дистального компонентов. Возможно, автор за счет длинного рычага движения и большей площади соприкосновения «кость–материал» хотел повысить стабильность имплантата. С другой стороны, длинное действующее «плечо» протеза ведет к дополнительной нагрузке и появлению переломов конструкции в перспективе.

Как правильно выбрать зубные протезы

Правильно подобранный протез способен повысить качество жизни, вернуть красивую улыбку и здоровый облик.

При полном отсутствии зубов хорошо восстанавливают жевательную функцию и обеспечивают равномерную нагрузку съемные протезы на имплантах. Такая конструкция надежно фиксируется. Более дешевый вариант — это пластинчатые протезы на присосках.

При полной адентии не рекомендуются нейлоновые протезы, у них невысокая присасывающаяся способность и в них тяжело жевать твердую пищу.

При частичном отсутствии зубов хорошо себя зарекомендовали бюгельные протезы. Они прочно крепятся и равномерно распределяют нагрузку.

Выбор протеза на верхнюю и нижнюю челюсти имеет свои особенности. На верхнюю челюсть можно выбирать любой подходящий вариант, она хорошо поддается протезированию за счет обширного неба. На нижнюю челюсть лучше установить протез на имплантах или бюгельный протез, так как подъязычное пространство маленькое и фиксация хуже.

Съемные протезы — хороший бюджетный вариант восстановления зубов. За ними просто ухаживать. Они эффективно справляются со своей функцией и эстетично выглядят. На практике хорошо себя зарекомендовали акриловые, бюгельные протезы, Acry-free, QuattroTi.

Сколько стоят лучшие зубные протезы

Какой материал лучше и дольше прослужит

Степень надежности фиксации, комфорт и эстетика при использовании зависит от материала, из которого изготавливают съемные зубные протезы.

В качестве основных требований к ним можно выделить:

• прочность;
• биосовместимость с тканями человека;
• отсутствие токсичности, аллергенности, воздействия на вкусовые и обонятельные рецепторы.

Акрил — самый популярный и доступный материал. Он не меняет своих свойств со временем, у протезов из акрила хорошая эстетика. Но он имеет пористую структуру и может накапливать бактерии, вызывающие воспаления.

Нейлон — легкий и пластичный материал. Не вызывает аллергической реакции и не накапливает бактерии. Хотя он и прочный, но из-за своей мягкости и эластичности быстро приходит в негодность, поэтому нейлоновые протезы хорошо выполняют эстетическую функцию, но не справляются хорошо с прямым назначением, жеванием.

Acry Free — современный материал для съемных зубных протезов (полупрозрачный пластик не содержащий акрила). Он упругий, не травмирует слизистую, конструкции из него устойчивы к механическим воздействиям. Такой материал подходит пациентам с аллергией на металл или акрил и с гипертонусом жевательных мышц. Срок службы протезов из него больше, чем у акриловых. Стоимость выше, чем у акрила и ниже, чем у нейлона и бюгеля.

Какой зубной протез лучше при отсутствии зубов

Какую ортопедическую конструкцию лучше применить будет зависеть от индивидуальной особенности пациента и количества сохранившихся зубов.

Например, на верхней челюсти протезы из пластмассы фиксируются достаточно неплохо. На нижней челюсти зафиксировать его хорошо будет невозможно, если под протез не установить мини-импланты.

При полном отсутствии зубов верхней челюсти лучше выбирать протез из акрила, так как из-за высокой эластичности нейлона не будет эффекта присасывания.

Протезы из пластмассы более комфортные и эффективные при жевании, чем нейлоновые, но нейлоновые тоньше и легче. Они имеют лучшую эстетику в сравнении с пластмассовыми и бюгельными, потому что кламмера нейлонового протеза изготавливаются из нейлона розового цвета, а бюгельного из металла. Однако к бюгелям легче привыкнуть и срок службы их длинее.