Многоплоскостная и задняя нестабильность плечевого сустава

Плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле человека, потому что может совершать движения во всех трех плоскостях. Сам сустав состоит изсуставной поверхности лопатки (гленоидальной впадины), головки плечевой кости, которая абсолютно соответствует впадине по форме и ключицы. Головка плечевой кости крепится в надлежащем положении благодаря хрящевому валику, который располагается по краю гленоидальной впадины, и соединительной ткани, образующей суставную капсулу. Окружающие сустав мышцы и сухожилия гарантируют ему стабильность и прочность.

Но именно такая подвижность является виновницей вывихов и повреждений плеча (ввиду того, что площадь касания суставных поверхностей невелика). Вывих плеча – это нарушение стабильности, при котором в результате физического воздействия происходит выпадение головки плечевой кости из гленоидальной впадины. Вывихи плечевой кости в плечевом суставе бывают передними (встречаются чаще всего), задними и нижними (зависит от направления смещения головки плечевой кости).

Диагностика.

Диагностика вывиха включает себя детальный осмотр пациента, ощупывание поврежденного сустава и назначение рентгенографии в двух проекциях поврежденного сустава. С помощью полученного рентгена врач выявляет тип вывиха, нет ли перелома, и определяется со способом вправления. В более серьезных случаях для уточнения диагноза врач может назначить компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При наличии серьезных повреждений необходима консультация хирурга.

Основные виды.

Классификация довольно обширна и проводится по различным показателям. Принято выделять врожденный (при дисплазии сустава) и со временем приобретенный типы. Последний подразделяется на:

• Первичный травматический. Приходится более чем на 50% нестабильности. Возникает при ударах верхней конечности, падениях на плечо, рывковых движениях. Группой риска являются спортсмены.
• Привычный. Происходит из-за нестабильной работы сустава. Причиной может служить невылеченная до конца травма (перелом, нарушения капсулы), а также дисплазия соединительной ткани, слабость мышц при наличии нагрузки на сустав.

Также вывихи классифицируют по локализации:

• 1. Передний. Один из самых распространенных, сопровождающийся смещением в переднюю часть плеча. Его следствием становится повреждение Банкарта – отрыв передней части суставной губы.
• 3. Задний. Характеризуется смещением назад. Нечастое явление, случается, если человек падает на руки, вытянутые вперед. В результате может повреждаться задняя часть суставной губы.
• 3. Нижний. В данном случае пострадавший не способен вернуть конечность в естественное положение и держит ее над телом. Травмированная часть при этом смещается вниз.

По времени, прошедшему с момента получения травмы, вывихи различают:

• Свежие (до трех дней).
• Несвежие (от трех дней до трех недель).
• Застарелые (давностью больше трех недель).

От этого показателя зависит успешность последующего лечения и восстановления.

Лечение вывихов плечевой кости.

Для восстановления нормальной работоспособности плечевого сустава пострадавшего нужно срочно доставить в отделение травматологии, где ему будет оказана квалифицированная помощь.

При вывихе плеча лечение происходит в несколько этапов.

1. Обезболивание (местная анестезия или общий наркоз, определяет врач)
2. Вправление вывиха (консервативное или оперативное, по показаниям)
3. Иммобилизация (дополнительная фиксация вправленного вывиха с помощью бинтов или гипсовой повязки, длительность 3- 6 недель)
4. Прием обезболивающих и противовоспалительных лекарств
5. Реабилитация

Лечение.

На сегодняшний день имеется несколько основных методик лечения:

• 1. Практическим способом, когда вывих просто вправляют. В клинике это осуществляется с предварительным обезболиванием.
• 2. Малоинвазивным методом – с помощью артроскопии. Если ее назначают, то под анестезией пациенту делают два миниатюрных разреза, через один вводится артроскоп с камерой, а через второй – хирургические инструменты. На экран выводится изображение в высоком качестве, которое позволяет диагностировать проблему и сразу же осуществить лечение. При привычном вывихе поврежденные анатомически структуры артроскопически диагностируются наиболее точно. После этого врач имеет возможность произвести фиксацию оторвавшихся частей суставной губы, связок. Для этого существует множество различных способов и модификаций операций, выбор которой происходит в зависимости от повреждения в каждом индивидуальном случае. Артроскопия – это щадящий вид вмешательства, и уже в день ее проведения большинство пациентов отправляется домой.
• 3. С помощью открытой хирургии. В последние годы применяется редко и только в самых тяжелых ситуациях.

После проведения операции конечность некоторое время подлежит иммобилизации. Затем обязательно необходимо пройти курс реабилитации, состоящий из комплекса мероприятий: массаж, физиотерапия, магнитотерапия и ЛФК. Отделение реабилитации обладает полным арсеналом услуг лучших специалистов. Какие именно процедуры будут назначены, зависит от особенностей травмы, а также от плана лечения.

Записывайтесь на консультацию в СпортКлинику, и мы в самые сжатые сроки поможем Вам вернуться в спортивную форму.

Восстановление после вывиха плеча.

Реабилитационные меры проходят в несколько этапов. На первоначальном этапе в первую неделю после травмы больному показан покой с ограничением любых действий в плечевом суставе, применяются холодные компрессы, врач назначает электрофорез. Рекомендуется осуществлять легкуюразминку кистей и запястья (для исключения в дальнейшем атрофии мышц руки). На следующих этапах происходит постепенное усиление упражнений для разработки руки (комплекс упражнений подбирается индивидуально для каждого пациента), назначаются различные физиотерапевтические процедуры. Строго следуя всем рекомендациям лечащего врача, продолжая заниматься гимнастикой для разработки сустава и соблюдая элементарные требования безопасности, можно избежать серьезных последствий (например, повторного вывиха и т.д.)

Публикации в СМИ

Частота: 50–60% всех вывихов.

Анатомические особенности плечевого сустава • Суставная впадина в 3–4 раза меньше суставной поверхности головки плеча • Шаровидная форма головки плеча • Тонкая и обширная суставная сумка.

Этиология — травма • Падение назад на выставленную руку • Падение вперёд на вытянутую или отведённую руку.

Классификация основана на положении головки вывихнутой плечевой кости • Передний вывих — головка плечевой кости смещена кпереди (98% всех вывихов плеча) • Задний вывих — головка смещена назад • Нижний вывих — головка смещена вниз.

Патоморфология. Всегда разрывается капсула сустава. Бывают надрывы или отрывы сухожилий мышц (особенно надостной). В 10–40% выявляют отрыв большого бугорка, реже — малого бугорка плечевой кости.

Клиническая картина • Разлитая болезненность в области сустава • Отсутствие активных движений, симптом пружинящей фиксации, локтевой сустав к туловищу не приводится • Надплечье опущено, голова больного склонена в повреждённую сторону. Повреждённую руку поддерживает здоровой рукой • Рука отведена, согнута в локтевом суставе, кажется удлинённой • Ось плеча продолжается вверх и проходит через ключицу (в норме — через акромиальный отросток лопатки) • Удлинено расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча • Уплощение рельефа дельтовидной мышцы, резкая очерченность акромиального отростка, западение мягких тканей под ним • Головку плечевой кости пальпируют под клювовидным отростком или в подмышечной впадине (легче при ротационных движениях плеча) • Напряжение мышц, окружающих сустав (особенно дельтовидной) • При сдавлении головкой плечевой кости сосудисто-нервного пучка: цианоз, бледность кожных покровов, снижение чувствительности, парестезии, ослабление пульса на лучевой артерии • При переломе хирургической шейки — плечо укорочено и не отведено, отсутствует симптом пружинящей фиксации, крепитация • Вывих плечевой кости, сочетающийся с вколоченным переломом хирургической шейки трудна для диагностики. При вправлении возможно разъединение перелома.

Диагностика — рентгенологическое исследование в двух перпендикулярных проекциях.

Лечение

• Наркоз или местная анестезия 30–40 мл 1% р-ром прокаина после инъекции 1 мл 1% р-ра тримеперидина.

• Вправление вывиха •• Методика Кохера основана на использовании действия рычага. Последовательно воспроизводят движения, совершённые конечностью при возникновении вывиха, но в обратном порядке. Больного усаживают на стул, помощник удерживает больного полотенцем, 8-образной петлёй, охватывающим повреждённый плечевой сустав в подмышечной впадине. Хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит плечо вперёд и к срединной линии (нередко в этот момент происходит вправление). Последнее движение — забрасывание предплечья на здоровое надплечье с ротацией плеча кнутри •• Способ Джанелидзе. Больной в течение 10–20 мин лежит на боку так, чтобы вывихнутая рука свободно свисала вниз. После расслабления мышц хирург захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление.

• После вправления проводят рентгенологический контроль и фиксируют плечевой сустав гипсовой повязкой Дезо на 4 нед с одновременным назначением физиомеханотерапии (УВЧ, диадинамические токи, затем озокерит, грязевые аппликации, массаж, ЛФК).

• При невправимых вывихах — оперативное лечение.

МКБ-10 • S43.0 Вывих плечевого сустава

Лечение нестабильности плечевого сустава

Многие случаи задней и большинство случаев многоплоскостной нестабильности успешно поддаются консервативному

лечению, которое заключается в изменении характера активности и общей физиотерапии, направленной на укрепление мышц и стабилизацию лопатки.

К оперативному

лечению прибегают, когда возможности консервативных мероприятий исчерпаны и не принесли результатов. Хорошие результаты достигаются при артроскопической фиксации заднего отдела суставной губы различными якорями. Артроскопия является операцией выбора при хронической задней нестабильности плеча

Реабилитация

Реабилитация у таких пациентов проходит постепенно. Тугоподвижность сустава встречается редко и чрезмерно энергичная программа реабилитации повышает риск возникновения рецидива нестабильности.

В течение 5 недель пациенту назначают иммобилизацию на отводящей подушке в нейтральном положении. С 5 пятой недели разрешают активные движения. С 8 недели начинают упражнения, ориентированные на активные и активно-сопровождаемые движения. Пассивные движения не разрешаются.

С 3 месяца начинают изометрические упражнения и упражнения для лопатки. Пациент постепенно восстанавливает силу к 4 месяцу. К спортивному режиму без ограничений пациенты возвращаются к 5-6 месяцам.

Плечевой сустав – латеральное и медиальное смещение при реверсивной артропластике

функции и частоту осложнений за счет улучшения конструкции протеза или эти результаты являются неизбежными последствиями старения пациента и изменения уровня его активности.

Схема латерального смещения также продемонстрировала значительное улучшение результатов у пациентов с периодом наблюдения более 2 лет. Одной из ранних критических замечаний в отношении конструкции была более высокая частота отказов базовой плиты, но новая конструкция базовой плиты снизила частоту отказов до 0,3%. Один дизайн отличился снижением частоты механических повреждений, узураций лопатки и общих осложнений в краткосрочных результатах. Среднесрочные и долгосрочные результаты также вызвали осторожный оптимизм. В выборке из 94 пациентов с 5-летним периодом наблюдения протез продемонстрировал выживаемость 94% и привел к значительному улучшению клинических результатов – сравнимых с таковыми у протеза Grammont – с более низкой частотой узурации лопаточной кости 9%. В последующем 10-летнем исследовании той же когорты выживаемость имплантата составила 90%, и у пациентов сохранялось улучшение функциональных показателей но они показали уменьшенное движение во всех плоскостях по сравнению с краткосрочным наблюдением. Исследование молодых пациентов с высокой активностью (<55 лет) с латерализацией проте показало, что значительно улучшились клинические результаты в среднесрочной перспективе (в среднем 60 месяцев) без ухудшения. В неповрежденной популяции МакФарланд и др. наблюдали за 42 пациентами и обнаружили 2% -ную частоту неудач при минимальном 2-летнем наблюдении у пациентов с латерализованным смещением RTSA без костной трансплантации, и у пациентов снова были значительно улучшены показатели результатов. В конечном итоге, как медиализированные, так и латерализованные имплантаты продемонстрировали улучшение клинических результатов и хорошую долговременную выживаемость. Может ли длительное ухудшение движений и функций быть обусловлено конструкцией имплантата или факторами пациента, пока не установлено.

Заключение

Было опубликовано много информации о биомеханических принципах, успехах и недостатках конструкций медиализированной и латерализованной смещенной гленосферы. Кроме того, серия клинических результатов также способствовала успешному использованию компонентов любого типа при лечении патологии плеча с заболеванием вращательной манжеты и без него как в первичной, так и при повторной операции. Из того, что доступно в литературе, каждая система имплантатов имеет свои преимущества и недостатки, которые, как представляется, свойственны их индивидуальному дизайну. Несмотря на то, что латерализованные смещенные гленосферы были изначально источниками разрушения из-за плохой инженерии гленоидов, последние разработки, похоже, со временем преуспевают и решают поставленные задачи. Биомеханические принципы, которые Пол Грэммонт описал в своем медиализированном дизайне, все еще сохраняются и по сей день, и этот дизайн имеет впечатляющий послужной список с хорошими долгосрочными клиническими результатами. Совсем недавно дискуссия о латерализации на стороне гленоида переросла в более сложную дискуссию о дизайне плечевой стороны с различными углами наклона от начальных 155 градусов Грэммонта до более анатомических 135 градусов Франкла. Недавние имплантаты начали предлагать варианты, которые варьируются между двумя крайностями, и исследования были сосредоточены на «идеальной» комбинации имплантатов на стороне гленоида и плечевой кости для достижения оптимального диапазона движения, стабильности и функции. Хотя в настоящее время, по-видимому, нет ни одного более высокого компонента ни на стороне гленоида, ни на стороне плечевой кости, имеется достаточно данных, чтобы продемонстрировать потенциальные риски и преимущества каждой конструкции. Кроме того, каждый пациент на практике может потребовать от хирурга воспользоваться различными аспектами медиализированного или латерализованного смещения. В целом, существует долгая история как медиализированных, так и латерализованных конструкций, и у

Виды отклонения

От интенсивности и типа смещения зависит вид патологии. Сустав может отклониться в вертикальной или горизонтальной плоскости (существует также комбинированное смещение).

Есть 3 вида патологии, которые появляются по следующим причинам:

• Сильные травмы – вывихи или подвывихи из-за ударов и ушибов. Происходит смещение, что вызывает нестабильность вращающейся манжетки. Из-за этого нарушается функциональность и снижается подвижность. Постепенно образуется рубцовая ткань, которая все сильнее нарушает функциональность и приводит к переходу патологии в хроническую форму.

• Растяжения суставной капсулы – появляются из-за усиленной подвижности или регулярных физических нагрузок. Это приводит к снижению стабильности суставной капсулы, что в будущем спровоцирует вывих или подвывих.
• Нестабильность в горизонтальной или вертикальной плоскости – появляется в детском возрасте и представляет собой гиперэластичность. Проявляется в виде дискомфорта во время физических нагрузок, так как плечевой сустав сильно смещается.

Как проводится операция Банкарта в клинике ЦЭЛТ?

Задняя и передняя нестабильность плечевого сустава в клинике ЦЭЛТ устраняется артроскопическим способом и не требует разреза. Через минимальные проколы, длина которых не превышает двух сантиметров, наши специалисты вводят в сустав артроскоп и специальные инструменты-манипуляторы.

Артроскопия позволяет диагностировать повреждения сустава изнутри, С помощью манипуляторов из суставной капсулы формируют новую суставную губу, которую фиксируют на кости при помощи специальных якорных фиксаторов. Якорные фиксаторы представляют собой специальные приспособления с прочными нитями и фиксатором, расположенным на одном конце. Они могут быть изготовлены из металла или рассасывающихся материалов.

При выявлении разрывов суставной губы или надкостной мышцы в процессе проведения операции их устраняют.

Литературные источники[править | править код]

• Brophy RH, Marx RG: Osteoarthritis following shoulder instability. Clin Sports Med 2005;24(1):47.
• Good CR, Macgillivray JD: Traumatic shoulder dislocation in the adolescent athlete: advances in surgical treatment. CurrOpin Pediatr 2005;17(1):25.
• Kim SH et al: Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med 2004; 32(8): 1849.
• Kim SH et al: Loss of chondrolabral containment of the glenohumeral joint in atraumatic posteroinferior multidirectional instability. J Bone Joint Surg Am 2005;87-A(l):92. *Kirkley A et al: Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: long-term evaluation. Ar-throscopy 2005;21(1):55.
• Krishnan SG et al: A soft tissue attempt to stabilize the multiply operated glenohumeral joint with multidirectional instability. Clin Orthop 2004;(429):256.
• Safran О et al: Posterior humeral avulsion of the gle no-humeral ligament as a cause of posterior shoulder instability. A case report. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A( 12):2732.

Лечение патологии

Начинается лечение с консервативных методов, которые включают в себя физические упражнения для укрепления грудных и широчайших мышц спины. Лечебная физкультура не должна вызывать дискомфорт, так как это лишь усугубит проблему. Дополнительно назначаются противовоспалительные и обезболивающие средства при наличии острых симптомов. Более чем в 50% случаев можно обойтись без операции.

Если не удалось достичь положительного результата, то назначается хирургическое лечение – открытая операция или артроскопия (миниинвазивный метод). После операции требуется длительное восстановление, которое включает в себя ЛФК, физиопроцедуры и прием медикаментов.

Почему нам доверяют и выбирают ЦЭЛТ?

Эффективность лечения в многопрофильной клинике ЦЭЛТ обусловлена комплексным подходом, проведением тщательного диагностического обследования и применением щадящих хирургических методов лечения.

Операция Банкарта проводится:

• с применением современного артроскопического оборудования, которое позволяет исключить разгерметизацию сустава и травмирование околосуставных тканей;
• с анестезией, подобранной в индивидуальном порядке в соответствии с пожеланиями пациента, которая позволяет исключить любые неприятные ощущения во время вмешательства;
• опытными специалистами, которые не только успешно провели десятки операций данной направленности и добились отличных результатов, но и ведут обучающие курсы по артроскопической плечевого сустава для других травматологов.

В нашей клинике можно не только провести операцию Банкарта, но и получить профессиональные консультации специалистов разных профилей.

Причины травмы

Распространенные причины привычного вывиха плеча:

1. Особенности строения костей конкретного человека.

2. Нарушение целостности сустава при ударах, резких движениях. Часто встречающееся повреждение — отрыв суставной губы, реконструкция которой выполняется при проведении операции Банкарта.

3. Осложнения после травм, возникающие по причине преждевременной физической нагрузки, позднего обращения к врачу, неправильного лечения первичного вывиха, раннего отказа от иммобилизации;

4. Образование рубцов при заживлении травмированных тканей, окружающих сустав, появление мышечного дисбаланса.